贲门血管硬化剂注射联合套扎法治疗肝硬化重度食管静脉曲张并贲门静脉曲张的疗效观察

郑知强

门静脉高压(portal hypertension)一种由肝硬化、布-加综合症等引起的进行性临床综合症，主要引起食管静脉曲张(esophageal varices，EVs)和胃底静脉曲张(gastric varices，GVs)等并发症[1]。据报道，由食管胃静脉曲张破裂出血所导致的肝硬化门静脉高压患者的病死率高达50%，而重度静脉曲张更容易破裂，病死率更高[2-3]。近年来我国肝硬化患者的数量逐渐增多，其中每年约有8%的患者发展为重度胃食管静脉曲张，部分重度食管静脉曲张患者伴贲门静脉曲张或胃底静脉曲张[4]。随着内镜技术的快速发展，目前国内主要采用内镜下套扎法(endoscopic varicealligation，EVL)、组织粘合剂注射治疗、贲门周围血管离断术、低能量激光术以及药物治疗等方法治疗重度食管静脉曲张[5]，而其中内镜下套扎法是预防食管静脉曲张出血的首选方法。虽然套扎法能有效地降低食管静脉曲张的出血率及死亡率，但是可能会引发出血、溃疡、发热、胸骨后灼热感等并发症，同时因套扎器脱落等原因导致术后短期内大出血发生率较高，复发率较高[6]。硬化剂注射疗法(endoscopic variceal slerotherop，EVS)是临床上治疗胃底静脉高压的有效方法，其止血率高达80%以上，并发症较少，重复治疗的病例数也相对较少，但临床上很少用于治疗贲门血管曲张[7]。目前，贲门静脉曲张多按照食管静脉曲张治疗方式采用套扎法处理，但贲门曲张静脉套扎相对困难，疗效欠佳[8]。本研究回顾性分析2012年1月至2015年6月我院治疗的具有重度食管静脉曲张并贲门静脉曲张的肝硬化患者的临床资料，分析采用贲门血管硬化剂注射联合套扎法治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2015年6月我院收治的29例具有重度食管静脉曲张并贲门静脉曲张的肝硬化患者，其中男20例，女9例，年龄28～57岁，平均(53.05±4.24)岁。参照中华医学会消化内镜分会2009年规范试行方案[9]分级食管静脉曲张的严重程度，将曲张静脉D1.0有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，或D1.5及以上，有或无红色征划分为重度(GⅢ)。经内镜检查，所有患者均符合重度食管静脉曲张指标。根据治疗方法不同，将患者分为内镜套扎法治疗组(EVL组，13例)和贲门血管硬化剂注射联合套扎法治疗组(联合组，16例)，患者基本情况见表1。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①临床检查符合肝硬化诊断标准，病例资料完整；②经胃镜检查符合重度静脉曲张指标，合并贲门静脉曲张，均有食管静脉曲张破裂出血病史；③既往未进行内镜下或手术治疗静脉曲张；④符合内镜下套扎法治疗适应证，无相关禁忌证；⑤患者或家属已签署手术知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

注：*t=0.363；#Z=0.646

1.2.2 排除标准 ①合并肝癌等恶性系统肿瘤；②有胃镜检查禁忌症；③患有严重心血管系统疾病或血液疾病；④内镜套扎法或(和)静脉硬化剂注射联合套扎治疗再选择其它治疗内镜或手术方式。

1.3 治疗方法

1.3.1 EVL组 内镜检查完毕后安装6连发套扎器，对准曲张静脉，避开溃疡糜烂面，持续负压将曲张静脉吸入套扎器内，并拉动牵引线，使橡皮圈套扎在静脉根部，可见曲张静脉呈紫色息肉状。停留数秒后，注气解除负压，使被结扎的静脉球脱离内镜口[10]。自齿状线上方沿每条静脉向上尽量多点套扎，每2个套扎点距离2～3 cm。根据患者实际情况，每隔3～5周进行内镜下套扎治疗。

1.3.2 联合组 内镜检查后，选择食管与贲门曲张静脉注射点，每条选择1～3点。在食管与贲门上方血管内注射聚桂醇注射液，每点注射2～5 mL，每点相距约2 cm，总量不超过20 mL。退出注射针，观察静脉是否变白，如注射针口处无活动性出血，即可退出内镜，安装套扎器，按以上套扎法步骤进行内镜下套扎治疗[11]。根据患者曲张静脉恢复情况，每3～4周进行一次硬化剂治疗，进行1～2次。

1.3.3 术后处理 术后禁食72 h，严格控制饮食，由全流质饮食逐渐过渡到软食。给予抗感染、PPI抑酸治疗。监控生命体征，防止过度活动及剧烈咳嗽。给予奥曲肽抗门脉高压药物。切忌用力排便，防止腹压增高。密切注视患者有无并发症发生[12]。

1.4 观察指标

比较两组首个疗程后治疗有效率、止血成功率和并发症出现率；两组患者于疗程结束后2～5周复查内镜，了解患者静脉曲张消失、再出血、病死率以及静脉曲张复发情况；每隔一个月电话随访一次，了解患者的生存以及并发症情况。根据相关文献疗效标准拟定[13]，临床疗效分为3级：显效，食道静脉曲张程度由重度转为轻度，或者静脉曲张情况消失；有效，重度静脉曲张转为中度或中度转为轻度；无效，未达到以上标准。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

疗程结束后，EVL组的临床总有效率为53.85%，显著低于联合组的93.75%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。EVL组手术后发生发热、胸痛、一过性血红蛋白尿等急性并发症3例(23.08%)，联合组手术后发生发热、胸痛急性并发症2例(12.50%)，两组并发症发生率无统计学差异(P=1.000)。

表2 两组治疗后近期疗效比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，P=0.026

2.2 两组治疗后预后指标比较

疗程结束后，定期电话随访患者，EVL组中再次出现活动性曲张静脉出血或具有出血征患者8例(61.54%)，显著地高于联合治疗组的12.50%，差异有统计学意义(P<0.05)；EVL组出现病死患者5例，联合组未出现死亡病例，经比较差异具有统计学意义(P<0.05)；EVL组静脉曲张复发率为53.85%，显著高于联合治疗组的6.25%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗后预后指标比较 [n(%)]

2.3 两组生存率比较分析

图1 两组Kaplan-Meier生存曲张比较

2.4 两组远期并发症发生情况分析

经定期电话随访，EVL组治疗后吞咽困难3例(23.08%)，无需特殊处理自行好转；食管溃疡1例(7.69%)，胸腔积液、腹水增加各1例(7.69%)；联合治疗组吞咽困难2例(12.50%)无需处理自行好转；食管溃疡1例(6.25%)，胸腔积液、腹水增加均为1例(6.25%)。经统计学分析，两组并发症发生率之间的差异不具有统计学意义(P>0.05)，如表4所示。

表4 两组远期并发症发生情况分析 [n(%)]

3 讨论

食管贲门静脉曲张是肝硬化较严重的并发症之一，目前食管贲门胃底静脉曲张治疗方法包括药物治疗、三腔气囊压迫法、内镜治疗、外科手术治疗以及部分性脾栓塞术等，内镜治疗主要包括硬化剂静脉注射、静脉套扎术和组织粘合剂栓塞术，而内镜下硬化剂注射和套扎法是消除静脉曲张公认的有效方法[14]。刘荣等[15]的随机对照研究实验表明套扎法同B-受体阻滞剂加5-单硝酸异山梨酯联合治疗一样可以作为预防静脉曲张再出血的有效方法；Bian F等[16]在关于治疗食管静脉曲张活动性出现的随机对照实验中也发现套扎法止血率达到91%，显著高于收缩或舒张药物的治疗。但是据报道套扎法治疗会导致套扎固有层静脉栓塞，留有的交通支和外膜层静脉容易再次引发曲张，因此静脉曲张复发时间早、复发率高[17]，而且套扎治疗容易引发发热、胸骨疼痛、腹胀等并发症的发生，近年来也有一些少见并发症的报道，如脑脓肿和食管梗阻等[18]，因此内镜下套扎法治疗静脉曲张在其复发性和安全性上存在一定的缺陷。

硬化剂治疗是另一种有效治疗食管静脉曲张并贲门静脉曲张的方法，通过内镜注入硬化剂，静脉周围发生炎症反应，血管内形成血栓、结缔组织增生、血管硬化而闭塞血管，并促使黏膜下层血管和新的侧枝循环形成，其急诊止血率达到81.6%～96.8%[19]。但硬化剂注射的单独治疗不能降低门静脉高压，存在风险大、复发率高等问题，特别是重度食管静脉曲张在治疗中后期硬化剂容易栓塞并容易出现急性出血。据相关研究报道，硬化剂注射导致的并发症发生率与其注射剂量相关，注射时应把握其深度、剂量，尽量避免并发症的发生[20]。Sayed GE等[21]研究表明硬化剂注射联合生长抑制素类似物相比单独使用硬化剂治疗，可显著降低患者术后再出血发生率，常用治疗静脉曲张方法的联合使用将受到越来越多的重视和探索。

本研究回顾性分析了内镜下套扎法和硬化剂联合套扎法两种方法对治疗肝硬化重度食管静脉曲张并贲门静脉曲张的疗效，结果表明无论在近期或远期再出血、病死率、复发率及并发症指标上，联合法相比单独套扎法，临床有效率均显著高于套扎法，且能有效地降低治疗后再出血率及复发率。生存曲线分析表明联合法能显著降低肝硬化重度食管静脉曲张患者的病死率，经Log-rank检验，差异具有统计学意义。分析两组并发症情况发现两组并发症发生率无显著性差异，套扎法主要通过阻断血液流入被套扎的静脉的机械方式治疗重度食管静脉曲张并贲门静脉曲张静脉曲张，相比于硬化剂注射的化学方式，理论上其并发症发生率较低，而本研究所取病例数较低，随访时间较短，两组治疗后的并发症发生情况仍需进一度地研究。

综上所述，贲门硬化剂注射联合套扎法相比单独套扎法，在治疗肝硬化重度食管静脉曲张并贲门静脉曲张上，具有更高的有效率以及更低的复发率，值得进一步地探索和研究。