对高血压患者行家庭医生签约服务干预的效果评价

李玉梅，冯 琰，张 丽，张雪姣

（深圳市福田区慢性病防治院益田社区健康服务中心，广东 深圳 518038）

随着经济不断发展，人们生活水平提高以及人口老龄化问题不断加重，我国慢性病发病率呈逐年上升趋势，在增加社会和家庭思想与经济负担的同时消耗了大量社会资源[1-2]。高血压为常见慢性病的一种，是重大的全球性公共卫生难题，其不仅具有较高的发病率，还可能导致严重心、脑、肾等方面的并发症，为冠心病、脑卒中的重要危险因素，危害着人们身心健康[3]。所以选择一种长期、有效的慢性病防治方法十分重要，家庭医生签约服务干预为一种新型的医疗卫生管理模式，近几年，被逐渐应用于高血压患者干预，具有较好的干预效果[4]。笔者以在我社区接受治疗管理的238 例高血压患者为研究对象，比较常规社区健康管理干预和家庭医生签约服务干预效果，具体如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以2016 年5 月至2017 年5 月在我社区接受治疗管理的238 例高血压患者为研究对象，其中2016 年5—11 月的119 例患者为对照组，行常规社区健康管理干预；2016 年12 月至2017 年5 月的119 例患者为观察组，行家庭医生签约服务干预。观察组67 例男性，52 例女性；年龄为54～66 岁，平均（61.79±14.31）岁；发病时间为2～11 年，平均发病时间为（6.59±1.84）年；文化程度：小学及以下31 例，初中58 例，高中及以上30 例。对照组69 例男性，50 例女性；年龄为53～68 岁，平均（62.15±14.87）岁；发病时间为2～12 年，平均发病时间为（6.97±1.53）年；文化程度：小学及以下29 例，初中59 例，高中及以上31 例。两组文化程度、性别、年龄、病程等一般资料比较不存在显著性差异（P＞0.05）。

纳入标准：（1）符合高血压相关诊断标准；（2）为本社区常住人员；（3）年龄为50～70 岁；（4）沟通无障碍，理解能力良好；（5）生活可以自理；（6）患者或家属已签署知情同意书。

排除标准：（1）患继发性高血压；（2）有语言障碍或精神障碍；（3）生活不能自理；（4）有心、肝、肾功能障碍，或患有其他严重疾病；（5）依从性较差，或不能坚持完成本研究。

1.2 方法

对照组采取常规社区健康管理干预方式，包括常规用药指导、心理健康指导、疾病相关知识宣传、饮食指导等，同时遵照国家公共卫生服务规范对其进行随访，每年面对面式健康随访不少于4 次，每年体格检查不少于1 次，常规体格检查包括血压、体重、体温等指标。

观察组采取家庭医生签约服务干预方式，患者与家庭医生签订协议，家庭医生履行相关职责，为患者提供有针对性、连续的健康管理服务，同时患者接受社区与医院的共同管理。具体方法：（1）家庭医生需完成患者档案整理工作，并进行健康情况和危险因素评估，根据评估结果对患者进行分级管理；（2）医院针对患者开展健康教育，通过发放宣传资料、举办健康讲座、开通健康咨询热线等方式，提高患者对高血压疾病的认识，帮助患者养成良好的生活习惯，包括低脂、低盐饮食，戒烟戒酒，加强锻炼等；（3）加强患者自我管理，通过自测问卷等，帮助患者动态掌握自己的健康状况；（4）在家庭医生签约服务干预过程中，配合采用“互联网+高血压”的管理模式，向所有患者免费发放血压计，患者利用远程智能血压计和可穿戴的24 小时血压设备进行血压居家监测，并将监测数据及时上传至数据库，家庭医生通过数据库信息了解患者病情和用药情况，为患者提供远程服务；（5）随访，对患者进行规范化管理，社区人员每季度应至少进行一次当面随访，对血压控制效果不好或病情复杂的患者进行预约转诊。此外，还应为患者提供家庭医生联系方式，便于患者随时咨询，也便于家庭医生了解患者健康情况。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者干预前后自我管理情况（包括血压自我监测、定期体检、健康饮食、按时服药），疾病相关知识掌握情况（包括诊断标准、危险因素、健康危害、防治方法），生理指标（包括舒张压、收缩压、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG））。

在患者自我管理情况评价过程中，针对4 个方面（血压自我监测、定期体检、健康饮食、按时服药）进行问卷调查，4 个方面满分均为10 分，得满分表示患者该方面自我管理情况良好。在患者疾病相关知识掌握情况评价过程中，针对4 个方面（诊断标准、危险因素、健康危害、防治方法）进行问卷调查，4 个方面满分均为10 分，得满分表示患者该方面疾病相关知识掌握情况良好。

1.4 统计学处理

利用SPSS 19.0 软件对研究数据进行处理，结果用（x±s）表示，行t检验和χ2检验，P＜0.05 表示有显著性差异。

2 结果

2.1 干预前后两组患者自我管理情况比较

干预前，两组患者血压自我监测、定期体检、健康饮食、按时服药情况比较无显著性差异（P＞0.05）；与干预前相比，干预后两组患者血压自我监测、定期体检、健康饮食、按时服药情况均有明显改善（P＜0.05），且干预后观察组改善情况明显优于对照组（P＜0.05，见表1）。

2.2 干预前后两组患者疾病相关知识掌握情况比较

干预前，两组患者诊断标准、危险因素、健康危害、防治方法掌握情况比较无显著性差异（P＞0.05）；与干预前相比，干预后两组患者诊断标准、危险因素、健康危害、防治方法掌握情况均有明显改善（P＜0.05），且干预后观察组疾病相关知识掌握情况明显优于对照组（P＜0.05，见表2）。

2.3 干预前后两组患者生理指标比较

干预前，两组患者舒张压、收缩压、TC、TG 等指标比较无显著性差异（P＞0.05）；与干预前相比，干预后两组患者舒张压、收缩压、TC、TG 等指标均有明显改善（P＜0.05），且观察组患者改善情况明显优于对照组（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

3.1 高血压概述

高血压指的是患者主要表现为体循环动脉血压升高，有时可出现器官功能损害或器质性损害的综合征。临床上可根据患者体格检查结果、病史以及实验室检查结果，予以确诊。高血压是一种较为常见的慢性疾病，是心脑血管疾病最主要的致病因素，其并发症为心力衰竭、脑卒中、慢性肾病和心肌梗死等，具有较高的致死率和致残率，会消耗社会医疗资源，给家庭和社会带来沉重负担[5-6]。近几年，随着我国人口老龄化的加剧，高血压发病率呈上升趋势，我国高血压患者共计2.7 亿人，每3 个成年人中就有1 个人患有该病，高血压已成为重要的全球性公共卫生问题[7-8]。研究表明，不良饮食习惯与生活方式、肥胖、不规范用药等因素是导致高血压疗效不理想的主要因素[9]。随着医疗体制的不断完善，高血压防治工作逐步成为社区卫生服务人员的主要工作，常规社区护理干预可以起到一定的防治作用，但效果不理想。

3.2 家庭医生签约服务概述

家庭医生签约服务以健康管理为目标、全科医生为载体、家庭为单位、社区为范围，采用签约服务的方式，为社区成员提供有针对性、有效的卫生服务与健康管理[10]。注重患者档案整理与分级管理，有助于医护人员更好地了解患者，从而为患者提供有针对性的服务；开展健康教育，有助于患者更好地了解高血压疾病相关知识，掌握正确的防治方法；加强自我管理，有助于患者更好地了解自己存在的问题与健康状况；随访有助于医护人员更好地掌握患者疾病变化动态，从而调整后续的治疗方案[11-12]。“互联网+高血压”的管理模式下，家庭医生可借助信息平台对患者进行实时病情监测，开展个性化指导。家庭医生签约服务干预可有效改善高血压患者的自我管理状况，帮助患者认识疾病，提高患者治疗依从性。

表1 干预前后两组患者自我管理情况良好比较[n（%）]

表2 干预前后两组患者疾病相关知识掌握情况良好比较[n（%）]

表3 干预前后两组患者生理指标比较（x±s）

3.3 本研究结果分析

本研究中，与干预前相比，干预后两组患者血压自我监测、定期体检、健康饮食、按时服药情况均有明显改善（P＜0.05），且干预后观察组改善情况明显优于对照组（P＜0.05），表明对高血压患者行家庭医生签约服务干预，可以帮助患者了解自身问题，认清身体情况，改善自我管理状况；与干预前相比，干预后两组患者诊断标准、危险因素、健康危害、防治方法掌握情况均有明显改善（P＜0.05），且干预后观察组疾病相关知识掌握情况明显优于对照组（P＜0.05），表明对高血压患者行家庭医生签约服务干预，可以通过健康教育，增加患者对疾病的了解，改善患者对疾病相关知识的掌握情况；与干预前相比，干预后两组患者舒张压、收缩压、TC、TG 等均有明显改善（P＜0.05），且观察组患者改善情况明显优于对照组（P＜0.05），表明家庭医生签约服务干预具有针对性和有效性，可降低高血压患者血压、血脂水平。

综上所述，对高血压患者行家庭医生签约服务干预，可改善患者自我管理状况，使患者了解高血压疾病，提高治疗依从性，该方法具有较大的临床应用价值，值得推广。