不同阶段临床学生腔镜基本技能训练教学方法的探索

徐协群，刘子文，陈 革，李 琦，赵 峻，罗林枝，管远志

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院，北京 100730)

目前越来越多的手术都可以在腔镜下成功完成。但是腔镜手术比传统手术操作复杂，理论与临床教学及学习难度均比传统手术难度大，而目前医学生外科手术技能培训涉及腔镜手术操作的内容和课程比较少，医学生对腔镜的了解更多的局限于对腔镜的感性认识，腔镜实际的操作几乎没有，尽管医学生普遍对腔镜技能培训学习有兴趣,但是目前尚无针对不同阶段医学生的腔镜操作的规范化的培训课程和教学经验。针对上述情况,结合医学生不同学习阶段的特点以及目前我院外科教学实际情况，在医学生外科技能培训中加入相应的腔镜操作教学的内容[1]，因此在先前的基础上系统性和针对性设计了针对不同阶段医学生腔镜基本技能培训的课程。

一、研究内容

我院是北京协和医学院临床医学专业的教学医院，医学生在我院的学习分为外科基础理论学习阶段、外科见习阶段和实习阶段等三个阶段，每个阶段的学生之间外科能力差异很大。根据之前的教学经验以及其他教育者的经验[2]，着重研究了各个阶段学生的特点，针对不同阶段的学习特点，制定了针对性的腔镜模拟教学方案。为了更好地进行教学，我院教育处成立了临床模拟教学中心，可以对学生进行腔镜等各种基本技能的模拟训练教学。选取北京协和医学院2011级80名八年制医学生，作为研究对象，在他们分别处于外科基础理论学习阶段、外科见习阶段和实习阶段等三个阶段的时候，按照设计好的教学计划进行腔镜基本技能的教学研究。

(一)外科基础理论期间——腔镜的感性认识。

在医学生刚刚进行外科基础理论知识学习的时候，他们对外科手术操作充满了好奇心和求知欲望，根据这个心理特点，安排他们在基础理论学习之后，给他们额外讲解腔镜手术发展历史、现状的课程，组织观看相关手术操作录像，并安排他们实际接触、操作相关腔镜器械，让他们对腔镜手术有一个初步的感性认识：能够认识、熟悉腔镜相关器械，能够简单操作使用相关器械。

(二)外科见习期间——腔镜基本操作。

医学生进入临床见习后，最有利的条件就是直接接触临床，能够进入手术室现场观摩相关腔镜手术，较理论学习而言，这是质的变化。考虑到这一点，同时也考虑到学生们外科知识还是以理论为主，因此该阶段教学的主要内容应当着重于腔镜基本功——腔镜外科基本操作训练。培训采用虚拟现实腔镜培训平台。专门针对外科见习的特点设计了腔镜外科基本操作训练课程：腔镜相关器械的再认识，相关器械的操作使用，腔镜的基本操作训练：包括腔镜镜头操作，手眼协调操作、腔镜钛夹使用、腔镜器械的夹持和抓握、双手协调操作、腔镜下切割、腔镜下电灼术和腔镜下移动易位。另外可以让学生了解某个腔镜手术(比如腔镜胆囊切除术)的完整过程。

在实际教学过程中，要求学生在外科手术观摩时，要注意观察外科医生的腔镜基本操作，将这些操作与老师在进行腔镜技能操作讲解的理解进行比较，并进行揣摩。然后请教学和临床经验丰富的外科大夫指导学生进行腔镜基本技能的实际操作，指出学生在实际操作时出现的问题，纠正操作过程中的错误，最后对学生进行腔镜基本技能操作考试。考核各项基本技能的通过率，具体通过率虚拟现实模拟训练电脑会给出成绩，每项操作均操作三次，只要两次计算机评分为通过即认为该项操作考试通过，否则即为失败。

(三)外科实习期间——腔镜基本操作强化训练。

在医学生进入临床实习阶段后，他们对临床已经有了自己的体验，在临床手术时也可以亲身参与一些腔镜手术，对腔镜操作有了一定的了解，他们有非常强烈的动手欲望。在此阶段，强调学生应当注重腔镜手术基本操作的强化训练，再次对腔镜基本技能操作进行考核，根据虚拟现实模拟训练电脑给出的成绩进行教学效果的评价。在强化训练后培训他们进行完整的腔镜模拟手术，如腔镜的胆囊切除。

在教学中，在每个病房指定一名高年主治医生为教学组长，负责病房教学，在手术室给医学生讲解腔镜的操作及相关注意事项，最后再次对学生进行腔镜基本技能操作考核，考核采用见习阶段一样的方法，每项操作均操作三次，只要一次计算机评分为不通过即认为该项操作考试失败。

在实际教学过程中，鼓励不同阶段的医学生互相学习，交流学习心得，形成高阶段医学生带教低阶段医学生的良性循环，极大地提高了教学效果和效率。

二、教学效果

本教学改革方案提出后，得到了我院外科教研室的大力支持，首先在北京协和医学院临床医学专业学生中进行检验。该方案广泛地激发了医学生对外科腔镜技术的兴趣，有很多刚刚开始学习外科基础的学生，就提出了要学习见习阶段的腔镜内容，表现出了对新技术、新技能的学习热情。在学习临床基础知识阶段创新性地引入外科腔镜技能的模拟训练，减少了他们在进入临床实践前或者初期对临床的陌生感和恐惧感。见习和实习学生纷纷利用业余时间自己主动练习腔镜基本操作。从培训考核的成绩来看，经过见习和实习阶段两轮的训练，医学生的腔镜基本技能得到了极大提高(见附表)，而且经过实习的强化训练后，基本技能又得到了进一步提高，统计学上表现出显著的差异，考虑这与他们在经过临床轮转学习后对腔镜基本技能有了新的进一步的认识和理解，让他们在实习阶段能够更好地熟练掌握腔镜基本技能。

附表 不同阶段腔镜基本技能的培训效果(通过率，%)

已有研究表明，腔镜模拟训练的效果是可以移植到临床实际手术操作中的[3]，这从临床带教老师那里得到的反馈情况也证实了这个效果，他们普遍反映，经过培训的学生在手术室中协助腔镜手术时不像之前没有经过培训的学生一样不知所措，自信心得到了明显的提高，真正融入到手术中的时间明显缩短。

对医学生来说，外科知识不仅在课本层面，而是需要把理论具体落实到外科手术以及外科病人的管理过程中。医学生对外科知识的认识更加全面，基本技能得到了提高，在出科考试和教学评估中，学生们的成绩都有了显著的提高，临床带教老师对外科医学生能力的评价都有了很大的提升，这是一个双赢的结果，可以说，对不同阶段医学生外科腔镜培训的教学计划取得了很好的教学效果。

三、讨 论

本教学方案结合我院外科医学生学习课程的特点，针对不同阶段医学生的特点，兼顾各个阶段学习重点的不同，设计适合他们相应学习阶段特点的腔镜培训课程，取得了很好的教学效果。另外通过鼓励不同阶段的医学生互相学习，形成了高阶段学生帮带低阶段学生的良性循环，极大地提高了教学效果和效率。模拟教学减少了医学生对临床的陌生感和恐惧感，由于思维和动手能力方面的差异[3]，学生表现出完全不同的学习能力，不同学习阶段的学生可以通过模拟腔镜教学以自己的速度来练习临床技能，经过反复练习、不断强化从而达到自信和熟练的水平，同时学生可通过模拟练习发现问题以便及时得到老师的指导。