“六经方证辨证”在肺病中的应用

张建生，陈志斌

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

《伤寒论》可谓是祖国医学一部伟大的著作，对后世之贡献影响深远，古往今来研究它的医家不枚胜举，对其“六经辨证”之解释也是众说纷纭。有学者认为“六经辨证即经络学说之辨证”，有医家用“脏腑辨证去解释六经”，也有认为“六经涉及五运六气”的，还有的提出“六经出自八纲，以八纲来解释伤寒六经”等，而这各家“六经”在临床上都有一定的疗效。其中，笔者通过临床亲身实践认为，最能得心应手运用于临床治疗的是来自经方大师胡希恕先生的“六经八纲辨证”理论，其用于临床效如桴鼓，为众医家之有目共睹。同是伤寒大家的刘渡舟先生曾评论胡希恕说：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也”。

胡希恕先生通过对仲景之学的毕生深入研究，总结出自己独特的六经辨证体系，提出《伤寒论》是继承发扬了《伊尹汤液经》与《神农本草经》的经验理论［1］。 胡老曾说：“《伤寒论》之六经，虽称‘之为病’，其实质是证，而且是来自八纲。”他认为，八纲即阴阳、表里、寒热、虚实，而阴阳为总纲，由于虚、实、寒、热从属于阴阳，故无论病位在表、在里以及在半表半里，均当有阴阳两类不同证的反应，这样三而二为之六，即病见之于证的六种基本类型，所谓六经病（证）是也。如：太阳少阴为表，阳明太阴为里，少阳厥阴为半表半里。太阳为表之阳，少阴为表之阴；阳明为里之阳，太阴为里之阴；少阳为半表半里之阳，厥阴为半表半里之阴。其中，表又指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证。里指人体的里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证。而半表半里指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。胡老在此基础上，又提出辨方证是六经辨证的继续，是辨证的最尖端，认为临床治疗有无疗效就在于方证是否相应。辨证施治的具体措施体现在方证的运用上，方证即方剂的适应证。某方的适应证，就称为某方证。辨方证是在辨六经八纲一般规律指导下的具体运用，故辨六经，析八纲，再辨证，后选方，此即胡老的辨证体系框架［2-4］。

其中，笔者基于胡老学术理论，将 “六经病（证）”辨证要点简略归纳如表1，以便于识记：

表1 “六经病（证）”辨证要点

以下笔者将结合胡老独特的六经辨证体系，从外感发热、咽痛、鼻炎、哮病、肺痈、悬饮及咳嗽等七个方面试述胡老之“六经方证辨证”在肺病中的应用。

1 外感发热

外感发热一类，常见于西医的急性呼吸道感染、肺炎等。此类在“六经八纲辨证”中常见于太阳证、太阳阳明证、三阳合病或少阴证，也可见于太阳太阴证。

由表1可知，太阳证又分为表实证和表虚证。其中，表实证即以麻黄汤证为代表，其症可见发热，恶寒，无汗，项背拘急疼痛，头痛，身痛，脉浮紧等，多选用葛根汤，因葛根有清热、解肌、解痉的作用，尤善治疗“项背强几几”。而表虚证则是以桂枝汤证为代表，最常见发热，恶风，汗出，脉浮缓弱等症状。

若太阳表不解，入里化热，则为太阳阳明证，即表证合并咽痛，咽干，口干，口渴欲饮水，咳痰，痰黄质稠，小便黄，大便干或不大便三五日，苔黄厚，脉浮中滑而有力等阳明里实热之象，常用大青龙汤、麻杏石甘汤等，既解表又清里热。其中，生石膏是阳明证常用之药，用量一般30 g起。阳明里热明显者，可合知母、炙甘草、粳米等组成白虎汤；若热伤津液甚者，则合增液汤养阴生津；若出现便秘等里实证，则选用承气汤类下之；若外邪入里表现为腹痛，腹泻，下利臭秽，有里急后重感时，则合葛根芩连汤或选用葛根汤加减。《伤寒论》第32条言：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”即说明当太阳与阳明合病出现下利时，可选用葛根汤；若出现下利便脓血等热毒重时，可合白头翁汤。

三阳合病即太阳证、少阳证和阳明证并存，可为太阳证未罢，传入半表半里，继则阳明，或由半表半里向外传太阳，向里则传于阳明。三阳合病最常用小柴胡汤合麻杏石甘汤，此合方在外感发热中常用，退热效果极佳。用于退热时柴胡量要大，一般24 g以上。且不管出汗或未出汗，麻黄皆可用，若患者大量出汗时量可减少，用5～8 g左右，起到开表宣肺的作用。若患者伴有便秘，则选大柴胡汤合麻杏石甘汤。

少阴证，即表阴证，常用桂枝汤加附子或麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等。这一类人，大多平素体质虚弱，或年老气衰，正气不足，易招受外邪，因此发病时精神不振，疲倦，乏力，嗜睡，脉反见沉等。正如《伤寒论》第281条：少阴之为病，脉微细，但欲寐。故要用附子、细辛等温阳振气，强壮机体，配合桂枝、麻黄等驱邪外出。

太阳太阴证，常见于桂枝人参汤证。《伤寒论》第163条言：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此类患者，可能平常脾胃虚弱，此次因外感发病而诱发加重；或发热时因频繁误下，出现脾胃虚弱的症状表现，即除发热、恶风、汗出等表证外，还存在胃脘部不适，纳差，呕吐，便溏或泄泻，脉反沉细或浮细无力等太阴里虚寒证，多用桂枝汤合理中丸。若无汗，可加入麻黄，但量须小，用5～8 g左右，重在开表，强力发汗会伤及津液。

2 咽 痛

咽痛在临床中较为常见，可单独成病，亦可作为伴随症状。咽痛常可发展成感冒、咳嗽等，在“六经辨证”中多见于单纯阳明证、太阳阳明证、三阳合病或少阴证。依胡希恕“六经八纲辨证”理论，咽喉部属于“孔窍类器官”，既不归于太阳表证，也不属于阳明里证，而是划分为半表半里之少阳证，故治疗咽喉部一类疾病，可适当选用小柴胡汤加减。单纯阳明证，常由内热而发，或平素脾胃湿热，嗜食辛辣而发，轻者用小柴胡汤合桔梗汤加生石膏、薏苡仁，重者小柴胡汤合桔梗汤、白虎汤加马勃、大青叶等；伤及津液合用增液汤。太阳阳明证或三阳合病者，皆可用小柴胡汤合麻杏石甘汤；若需加强发汗力度，则合用葛根汤。

3 鼻 炎

“鼻窍”也属于“孔窍类器官”，可归于少阳证，故小柴胡汤合麻黄汤类常用。麻黄功善“宣肺气，开腠理，透毛窍”，且麻黄中含有“麻黄碱”能收缩血管，对于鼻黏膜充血和鼻塞效果良好。小儿为“少阳之体”，此合方在小儿疾病治疗时应用比较多。若辨为太阳太阴证，则这类患者往往里不足，又感表邪，多用小青龙汤，症状表现为反复鼻塞，流清涕，平素怕风，遇风症状加重等。若辨为太阳阳明证，则选用麻杏石甘汤加减，可合上小柴胡汤，亦可用小青龙汤加生石膏等清阳明里热之药。

4 哮 病

哮病即西医的支气管哮喘。“哮主于痰”，痰为宿根，后世一致多认为哮病的主因是痰饮。因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本，且肾主纳气”，若按脏腑辨证，则哮病多与脾、肺、肾相关。后世医家多用小青龙汤、射干麻黄汤、定喘汤及厚朴麻黄汤等之类加减。已知小青龙汤为太阳太阴证方，既有表邪，又有咳逆倚息不得卧，痰涎清稀而量多或咳唾白色泡沫痰等太阴之里寒饮证。当然，若太阳表证不明显时，亦可加减运用。相比之下，射干麻黄汤解表力量弱，因加入紫菀、款冬花而下气平喘之功较强，且此方证有痰饮化热之嫌，故加射干清热、消痰、利咽。若哮病日久，痰饮郁而化热，而见口干，口渴，烦躁，舌红苔黄，脉滑或数等阳明里热证，则可选用厚朴麻黄汤或定喘汤，亦可于小青龙汤或射干麻黄汤中加入生石膏或合麻杏石甘汤、小陷胸汤等。若症见咳、喘，胸部憋闷或胀满（相当于胸胁苦满），大便干燥或便秘，舌红苔黄厚，脉弦等表现，则归于少阳阳明证，用大柴胡汤加减。若哮喘发作时，昼轻夜甚，夜不得卧，则多属瘀血为患，合用桂枝茯苓丸，这也是胡老长期临床实践的经验。

5 肺 痈

肺痈相当于西医上的肺脓肿。按“六经八纲辨证”理论，初期脓未成，多属于太阳阳明证或痰热壅肺之阳明里热证，常以千金苇茎汤为基础方加减。阳明里热证常表现为发热，汗出，烦躁，口干渴，咳嗽，咳黄脓痰，胸痛，脉滑数等，以千金苇茎汤合麻杏石甘汤、小陷胸汤治之，有喘合葶苈大枣泻肺汤治之。正如《伤寒论》条文10：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”据经方大家鲍艳举的经验，咳嗽、咳痰、胸痛等这些定位于“胸腔”的症状，可相当于“胸胁苦满”，考虑合并少阳证［5］，往往可在上方的基础上合用柴胡剂，比如四逆散；当合并有高热、寒战、全身酸痛，脉浮等太阳表证，上方合大青龙汤或葛根汤加生石膏；当肺痈成脓时，表现为咳腥臭脓痰，上方加薏苡仁合桔梗汤祛痈排脓；若有瘀合桂枝茯苓丸；若便秘合桃核承气汤。

6 悬饮病

悬饮病属于现今之“胸腔积液”，为水饮内停，上冲心胸之证，症状可表现为胸部胀满，胸痛，心悸，胁下痛（可相当于心下逆满、胸胁支满），头亦晕（目眩），气短、气促，夜间不能平卧，平卧则气促加重，辗转不宁，脉沉弦等。已知“胸胁之病多系少阳证”，故本病多辨证为少阳太阴证。《金匮要略之痰饮咳嗽病脉证并治第十二》言：“病悬饮者，十枣汤主之。”但因大戟、甘遂和芫花三药峻猛有毒，碍于如今医患环境，现已基本无用。根据《伤寒论》第67条：“……心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……”又因《金匮要略之痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，以及《金匮要略之胸痹心痛短气病脉证并治》第6条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤主之。”综合上述条文，病机方证相应，故可用柴胡剂（大便正常用小柴胡汤；若大便干硬不畅或便秘，用大柴胡汤）合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤加减。

7 咳 嗽

咳嗽，既可单独成病，也可作为兼症出现于上述各种疾病中，咳嗽与咳痰常伴随出现，也有干咳无痰的。咳嗽应从以下方面去辨证：① 太阳表虚证，已知表现为发热或不发热、汗出、恶风而咳喘，根据《伤寒论》第18条：“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳。”故用桂枝汤加厚朴、杏仁等。② 太阳表实证，正如《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”若以咳嗽为突出症状，可考虑用华盖散加减。③ 太阳阳明证或阳明证，皆可用麻杏石甘汤。根据《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。这里麻黄配伍石膏，主要起清泄肺热，宣开肺气之作用。单用麻黄而不伍桂枝，发汗力弱，而宣肺平喘之功明显。故若发热、恶寒、无汗等太阳表证明显，须加入桂枝、葛根、浮萍等解表发汗之药，或合用大青龙汤。若无表证，则合小陷胸汤共奏清热化痰，宣肺止咳之功。④ 太阳太阴证，最常见于小青龙汤证或射干麻黄汤证，化热则加石膏。⑤ 太阴证，即里虚寒之证，可表现为咳嗽，咳吐白痰或泡沫痰，质稀，鼻流清涕，口中和，大便稀溏等，用苓甘五味姜辛汤或苓甘五味姜辛夏杏汤。若伴小便不利，四肢浮肿酸痛，头晕、心悸，脉沉等症状，则合真武汤。正如《伤寒论》第316条言：“……腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此类可见于西医的肺心病之咳嗽。⑥太阴阳明证，可见于寒饮内停之咳嗽，郁久化热，呈太阴阳明合病，可于上方加入石膏等清热之药。