Ilizarov胫骨外翻截骨术联合补肾活血颗粒治疗膝骨关节炎30例

王清玉，余兰伟，陈 研，李良华，韩大为

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的退行性骨关节病，在中医学称为“膝骨痹”，最早记载于孙思邈的《备急千金要方》［1］。KOA是老年人的高发病，发病率高达50%。在我国KOA发生率呈快速上升趋势，已经成为居民活动能力下降、拄拐、卧床的主要原因。KOA的发病机制有很多学说，目前尚存在争议，但是，生物力学改变导致的关节应力失衡引发关节软骨退变被众多学者所认同［2］，因此，对于KOA的治疗，恢复膝关节应力失衡是预防KOA发生和发展重要环节。针对这一点，我们提出了通过胫骨外翻截骨联合Ilizarov可调式外固定支架矫正术（简称Ilizarov胫骨外翻截骨术）恢复膝关节正常应力治疗KOA的方案，取得了良好的治疗效果，同时术后配合口服补肾活血颗粒疗效更显著。补肾活血颗粒是我科治疗KOA的常用协定方剂，具有补肾活血、消肿止痛功效，临床实践证明其对肾虚血瘀型KOA疗效显著，现将研究报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照中华医学会骨科学分会制定的《膝骨关节炎诊断指南（2007 版）》［3］：① 反复膝关节疼痛1个月；② X线片见关节间隙变窄、关节缘骨赘、关节软骨下囊性变或见骨硬化；③ 关节液中WBC＜2 000个／mL；④ 年龄≥50岁；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 骨摩擦感。符合①＋②、①＋④＋⑤＋⑥条或者①＋③＋④＋⑤＋⑥条者，即可诊断。

1.2 中医诊断标准 根据国家中医药管理局医政司制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案》［4］辨为肾虚血瘀型膝痹症：膝痛反复发作，以隐痛、酸痛为主，痛点固定，触痛明显，关节僵硬，膝周肌肉萎缩，行走乏力，活动受限，常伴腰酸背痛，耳鸣，舌暗红或有瘀斑，少苔，脉弦细。

1.3 纳入标准 ① 临床分期为KOAⅡ～Ⅳ期，反复发作，保守治疗无效；② 伴有膝关节内侧间隙变窄，或内翻畸形患者，内翻角度 0°～30°，符合Ilizarov胫骨外翻截骨术适应症者；③ 可耐受手术者；④ 均单侧膝关节发病；⑤ 愿意配合手术治疗及随访并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ① 合并其他关节畸形、骨关节病者；② 进行过截骨术治疗者；③ 参加其他研究者；④ 其它可能导致膝关节障碍的疾病，如卒中后遗症者；⑤ 无法耐受或合并其他重大疾病者；⑥ 出血倾向者；⑦ 膝关节重大创伤病史者；⑧ 严重的骨质疏松症者；⑨ 无法获得随访者。

1.5 剔出标准 ① 不能坚持治疗者；② 主动放弃提前退出试验者；③ 治疗过程中发生不良反应，不能够继续受试者；④ 依从性差，不按照研究方法治疗，影响疗效判断者。

1.6 一般资料 在2014年2月—2017年3月，从我院骨伤科收治的100例KOA患者中，选取符合上述标准的60例KOA患者参加本研究，根据随机数字表法分为治疗组和观察组各30例，2组性别、年龄、病程方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

组别治疗组观察组n 30 30男14 15女16 15年龄／岁64.12±1.28 66.14±1.15病程／a 1.12±0.28 1.11±0.27

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 采用Ilizarov胫骨外翻截骨术治疗。手术方法：① 麻醉方式：选用硬膜外麻醉，平卧位进行手术操作，下肢气囊止血带止血，压力视情况适当调整。② 截骨方式：于胫骨结节下2 cm处做垂直于胫骨解剖轴的横形标志线，沿标志线作横形切口长1 cm，逐层切开，显露胫骨骨面，通过切口将截骨器垂直顶住骨面，电钻穿过截骨器截骨孔并垂直胫骨骨面，沿标志线横形钻孔至胫骨两缘，外旋扭转胫骨断骨（如图A、图 B）。③ 支架的安装、膝内翻畸形矫正术中矫正：距截骨断端近端1、3 cm，截骨远端5、7 cm及踝上4 cm经皮穿入直径2.5 mm克氏针全针，安装可调式外固定支架，在操作过程中经目视纠正内翻角度（如图C、图D、图E），术后酒精纱布包扎切口、钉孔。④ 术后处理：术后第2天 拍摄患肢下肢全长X线片，测量下肢力线并逐步调整外固定架，直至力线恢复最佳状态（如图F、图G）。术后卧床1周，逐步进行康复训练，6周骨折愈合后拆除外固定架，治疗结束。

图1 Ilizarov外固定安装示意图及力线测量图

2.1.2 观察组 采用Ilizarov胫骨外翻截骨术治疗，手术方法同治疗组，并在术后第2天开始口服补肾活血颗粒，组成：桃仁、红花、桂枝各6 g，山茱萸、杜仲、续断、牛膝、当归各12 g，熟地黄15 g。中药由我院中药房提供，制成颗粒剂，早晚饭后半小时温开水50 mL冲服。3周为1个疗程，口服2个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 关节滑液指标 治疗前后患者关节腔内注射10 mL生理盐水，然后抽取5 mL，采用ELISA法检测关节滑液中一氧化氮（NO）、胰岛素样生长因子（IGF-1）、肿瘤坏死因子（TNF-ɑ）的含量。其含量水平越高，表明骨关节炎越严重。

2.2.2 疗效评价 采用WOMAC量表［5］评价治疗前后患者膝关节功能恢复情况。WOMAC量表涉及24项评分指数，其中疼痛指数5项，僵硬指数2个，日常功能活动完成情况17项。评分越高，表明骨关节炎越严重。

2.3 统计学方法 数据处理采用SPSS20.0统计软件包。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后关节滑液NO、IGF-1、TNF-α含量比较 见表2。

表2 2组治疗前后关节滑液NO、IGF-1、TNF-α 含量比较（±s）pg／mL

表2 2组治疗前后关节滑液NO、IGF-1、TNF-α 含量比较（±s）pg／mL

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与治疗组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组观察组n 30 30时间治疗前治疗后差 值治疗前治疗后差 值NO 30.39±7.35 21.39±5.321）9.00±2.03 30.7±7.45 19.49±6.351）2）11.21±1.102）IGF-1 60.49±7.48 40.38±5.351）20.11±2.13 60.52±7.41 35.29±3.351）2）25.23±4.062）TNF-α 40.39±6.35 31.29±5.211）9.10±1.14 40.58±6.57 24.39±3.351）2）16.19±3.222）

3.2 2组治疗前后WOMAC评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后WOMAC评分比较（±s） 分

表3 2组治疗前后WOMAC评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与治疗组比较，2） P＜0.05。

组别治疗组观察组n 30 30治疗前67.78±12.86 68.62±12.85治疗后31.39±9.351）25.32±8.251）2）

4 讨 论

截骨矫正是缓解和预防KOA症状和发展的重要方法，上世纪50年代Jackson和Wangh率先通过胫骨高位截骨术治疗KOA患者，取得了良好的治疗效果，认为截骨术能够恢复下肢力线，减轻受损软骨面的应力，为软骨的自我修复创造条件，从而延缓KOA发生［6］。Meta分析也证实了一点，认为胫骨截骨术有助于恢复正常的膝关节结构，减少关节内组织撞击，减轻骨磨损，控制炎症，延缓退行性膝关节炎的进展［7-8］。截骨术根据具体矫形的需求不同可分为“T”形截骨术、楔形截骨术、“L”形截骨术、“V”形截骨术、“U”形截骨术及球形截骨术等［9－12］。Ilizarov胫骨外翻截骨术应用于KOA患者的治疗是我们根据祖国医学“局部与整体兼顾”治疗骨病的原则结合张力-应力法则（law of tension-stress，LTS）［13］提出的，认为应力刺激可以促使生物组织的再生，术后逐渐调整外固定支架就是依据此理论进行操作，将关节软骨磨损的力调整为关节软骨修复的力，促进关节软骨修复，其创新在于牢固的三维外固定、允许患者术后早期负重下地、根据病人的自体感觉动态调整外固定，直至病人疼痛消失、膝关节功能恢复到最佳状态，达到治疗KOA的目的。本研究结果表明：Ilizarov胫骨外翻截骨术可明显减轻KOA患者临床症状，改善膝关节功能，是有效的治疗方法，其优势如下：① Ilizarov外固定可调节，操作简单方便，不仅从矢状面对膝关节的内翻畸形进行调整，又能从冠状面对膝关节的屈伸进行调节，根据计算来调整度数，这样更有助于恢复下肢力线［14］；② 调整还可一定程度减轻术后疼痛，松弛关节、软组织、韧带，有利于康复训练的开展［15］；③ 张力－应力法原理有助于促进截骨端愈合；④ 固定牢靠，创伤轻［16］；⑤ 三维外固定稳定性好，患者可早日下地进行功能训练，促进膝关节功能恢复。

中西医结合的方法是KOA治疗的重要措施。中医认为，肾主骨生髄，为先天之本，《内经》有云“肾衰，形体皆极”，又云“肾气乃伤、高骨乃坏”，说明肾虚与KOA的关系［1］。大多数中医学者认为诱发KOA 的主要因素是“脉络瘀阻、肾气亏虚”［17］，根据“久病必瘀”“久病入络”“通则不痛，痛则不通”的理论，采用活血通络之法［1］以镇痛、消肿。补肾活血颗粒是我科室治疗KOA的协定方，具有活血化瘀、消肿止痛作用，对肾虚血瘀型KOA具有良好疗效。研究表明关节滑液 NO、IGF-1、TNF-α在 KOA的发生和发展过程中其着重要作用［18］。NO是炎性递质造成软骨损伤的重要环节，OA病人关节软骨产生大量NO，过量的NO对软骨细胞产生有害作用；而在KOA发生的病理状态下，增多的IGF-1、TNF-α均可对关节软骨间接造成破坏作用。因此，有效降低关节滑液NO、IGF-1、TNF-α含量是治疗KOA的重要措施。本研究结果表明补肾活血颗粒对Ilizarov胫骨外翻截骨术治疗肾虚血瘀型KOA的疗效有促进作用。

总上所述，Ilizarov胫骨外翻截骨矫正术是治疗KOA的有效方法，术后配合补肾活血颗粒口服疗效更好，这为临床中西医结合治疗KOA提供了新思路和新方法。