经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎疗效分析

赵家锋

急性胆囊炎是普通外科常见疾病，大多数为急性结石性胆囊炎。腹腔镜胆囊切除（LC）治疗首发症状不超过72h的患者在技术上是安全可行的[1]。然而，首发症状超过72h的急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除需考虑围手术期并发症、术中出血、手术时间、中转开腹等[2～4]，因为此时胆囊局部炎症以及与周围组织粘连均较重。另一方面，文献报道低危急性胆囊炎患者行急诊腹腔镜胆囊切除其死亡风险仅为0.8%，但在老年人，特别是危重病患者中可上升至50%[5，6]。因此，寻找一种创伤小、安全简便的方法使这部分患者度过围手术高风险期则显得尤为重要。

国内外文献报道，经皮胆囊穿刺引流（PC）是复杂和危重急性胆囊炎患者需要紧急处理的一种微创替代治疗方法，它可使复杂和危重患者从急性发作阶段恢复，从而过渡到后期选择LC[2，7]。然而，经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除（PCDLC）在首发症状超过72h或者危重病患者中的应用是否优于急诊腹腔镜胆囊切除（E-LC），相关报道少见。本研究回顾性分析我院75例首发症状超过72h急性胆囊炎患者的诊治情况，并结合文献对围手术期并发症、中转开腹、手术时间等进行分析比较。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2010年1月1日～2013年1月30日急性胆囊炎患者临床资料。急性胆囊炎诊断的临床标准包括胆囊炎症局部（Murphy's 征阳性，右上腹疼痛和压痛）和系统（发热、CRP和白细胞计数增高）症状及体征，以及影像学表现（胆囊体积增大，胆囊壁水肿增厚）。所有患者均有肝胆胰脾彩超所测量出的胆囊壁厚度资料。纳入标准为出现首发症状至我院就诊时间超过72h，或者入院静脉给予抗生素等保守治疗后症状无缓解且急性胆囊炎发作时间超过72h。符合以上标准最终行腹腔镜胆囊切除的患者共75例，按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患者首次入院时的体质状况和手术危险性进行分类。

1.2 方法按手术方法分为经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组（41例）和急诊腹腔镜胆囊切除组（34例）。经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组中胆囊穿刺置管引流术后患者上腹部疼痛和感染症状均得到缓解（体温和白细胞下降）后带管出院，后期（4～16周）行腹腔镜胆囊切除。

经皮胆囊穿刺引流：患者仰卧位，超声探及胆囊的位置和大小，确定进针点，常规消毒铺巾，局麻成功后，于超声引导下将PTC穿刺针经皮置入胆囊腔，退出针芯，抽取少量内容物确定穿刺针在胆囊腔内后，置入泥鳅导丝，退出PTC穿刺针，循导丝置入8.5Fr 25cm超滑多孔引流管，拔出导丝，固定引流管后外接引流袋，术中留取胆囊胆汁做细菌培养。

腹腔镜胆囊切除：所有患者采用三孔或四孔腹腔镜胆囊切除，依据术中出血量、胆囊三角粘连程度以及胆囊周围粘连程度决定是否中转开腹。

1.3 观察指标对两组患者围手术期指标进行比较，包括围手术期并发症（术中出血量大于300ml、胆瘘、术后腹腔积液、切口感染、术后拔气管插管困难和围手术期死亡）、中转开腹、手术时间和术后住院时间等。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件对所有数据进行统计学分析。计数资料用率表示，组间比较使用卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较两组间年龄、性别、急性发作时间、体温、胆囊壁厚度差异均无统计学意义（P＞0.05），而经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组白细胞计数和ASA分级均高于急诊腹腔镜胆囊切除组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组观察项目比较共有41例患者行经皮胆囊穿刺引流，其中40例首次置管引流成功，1例置管后出现腹痛，腹部CT显示多孔引流管头端部分位于胆囊腔内，其余部分位于胆囊腔外，考虑为循泥鳅导丝置入引流管时，泥鳅导丝滑出胆囊腔所致，当即循原针道重新置入PTC针以及置入多孔引流管。41例患者置管成功后腹痛症状均缓解，抽血显示白细胞降低，亦无畏寒、发热后带管出院。在行腹腔镜胆囊切除之前的随访过程中，所有患者均无胆囊炎复发。

急诊腹腔镜胆囊切除组围手术期并发症明显高于经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组（26.5% vs 7.3%，P=0.024）；急诊腹腔镜胆囊切除组围手术期死亡1例，为73岁女性患者，有高血压及冠心病史多年，术中突发室颤死亡；另外，急诊腹腔镜胆囊切除组有1例术后出现腹痛、腹胀及发热，腹部CT显示胆囊窝及肝周积液，术后第5天行腹腔穿刺置管引流出200ml胆汁，考虑为胆囊管残端胆瘘，于术后第9天在十二指肠镜下置入胆道塑料支架1枚，之后患者上述症状缓解，腹腔引流渐少，并在3个月后返院取出胆道塑料支架。34例急诊腹腔镜胆囊切除中有6例因胆囊三角解剖困难或者术中出血而中转开腹，41例经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除中转开腹4例，虽然急诊腹腔镜胆囊切除组中转开腹率（17.6%）高于经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组（9.8%），但两者间差异无统计学意义（P=0.497）。两组手术时间和术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者观察指标比较

3 讨论

随着术者经验的积累和腹腔镜器械的发展，急性胆囊炎不再是LC的禁忌证，并且这一技术已经成熟应用到急性胆囊炎患者中。然而，腹腔镜高中转开腹率以及危重患者高死亡率的问题依然存在[8]，而手术时机的选择在很大程度上直接影响这两个问题的发生，并且与患者围手术期并发症、术中出血等密切相关。既往相关研究认为急性胆囊炎患者首发症状在72h内主张行急诊腹腔镜胆囊切除，因为此时间段内胆囊病变主要以水肿为主，胆囊与周围组织粘连较疏松，胆囊三角易于解剖分离，其中转开腹率和手术时间等明显优于首发症状超过72h的患者[9，10]。但实际情况是许多急性胆囊炎患者在入院时症状已经超过72h，且少数老年患者伴有严重基础疾病，急诊手术麻醉风险大；而药物保守治疗则有较高的再入院率[11]。自1980年Radder首次报道经皮胆囊穿刺引流术以来，后续大量研究报道证实该技术在阻止急性胆囊炎病情进一步恶化中具有确切的临床疗效[2，4，8，12～15]。因此，针对急性胆囊炎患者，特别是高危患者行经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除有望获得良好的治疗效果。

对比本组临床资料发现，两组患者年龄、性别、急性发作时间、体温及胆囊壁厚度差异无统计学意义，但在白细胞计数、ASA分级上两组间差异有统计学意义，即经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组患者全身炎症更重、一般情况更差；而在围手术期并发症方面，经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组明显低于急诊腹腔镜胆囊切除组（P=0.024）。研究显示经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除比急诊腹腔镜胆囊切除围手术期并发症发生率更低，在高危患者中，这一差异更明显[13，16]。Karakayali等[2]在一项前瞻性研究中报道，经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除的围手术期并发症发生率为9%，而急诊腹腔镜胆囊切除为35%，两组之间差异有统计学意义（P=0.003）。国内雷道雄等[13]报道，高危急性胆囊炎患者先行经皮胆囊穿刺引流，后期行腹腔镜胆囊切除术，与同期行急诊腹腔镜切除术患者治疗成功率、并发症发生率、住院总死亡率无明显差异。在本研究中，有两例高危患者行急诊腹腔镜胆囊切除术，1例出现术后拔气管插管困难，1例出现围手术期死亡。因此，作者认为对于急性胆囊炎患者，经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除更适合，尤其是高危人群。

两组中转开腹率差异无统计学意义（P=0.497），而既往文献报道急诊腹腔镜胆囊切除中转开腹率远高于经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除[2，17]。本研究与既往文献报道不同主要是急性胆囊炎首次发病至手术时的时间间隔差异所致，本研究纳入患者首发症状超过72h，而文献报道这一时间为5天，甚至7天以上[2，17]。急性胆囊炎早期为胆囊壁炎症水肿增厚所致，解剖胆囊三角时局部结构尚清楚，而随着时间的推移至胆囊亚急性炎症期，胆囊壁坏死和增生均较明显，局部结构不清，特别是胆囊三角区域，是导致中转开腹的主要原因[1]。而在手术时间及术后住院时间方面，两组间并无明显差异。

总之，急性胆囊炎手术治疗时机的选择仍存在争议。手术时间越早越好，但对于首发症状时间较长且高危患者，选择经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除更适合。

（收稿：2019-01-09）