双氯芬酸钠联合坦索罗辛、结石通治疗输尿管结石合并肾绞痛疗效分析

杨远旺 覃家雅 林健彬 万志强 何荣通 魏军辉 温广毅

肾绞痛是急诊科及泌尿外科最常见的急腹症之一，其主要表现为腰痛及血尿，发病急、症状重，发作时患者往往疼痛难忍，恶心呕吐，坐立不安，大汗淋漓，严重时甚至引起疼痛性休克、虚脱等[1]，此外还可以引起发热、无尿、肾积水甚至肾功能不全等症状，严重影响患者的生活及身体健康。导致肾绞痛的常见疾病有泌尿系结石、泌尿系出血、腹腔内占位性压迫等，输尿管结石为其最常见病因，寻找一个简单有效的方法治疗输尿管结石合并肾绞痛尤为迫切和需要。我院2017年3月～2018年10月采用双氯芬酸钠联合坦索罗辛、结石通治疗输尿管结石合并肾绞痛取得了满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院急诊科2017年3月～2018年10月治疗的输尿管结石合并肾绞痛患者120例，年龄14～78岁，平均48.6岁，男76例，女44例，所有患者依从性及自控性良好，能积极配合治疗。采用前瞻性临床随机对照试验研究方案，对符合纳入标准的患者随机分为治疗组和对照组各60例，疗程为1个月，以结石排出为治疗结束。

1.2 纳入标准①临床输尿管结石合并肾绞痛发作患者，不同程度的疼痛发作及尿路刺激症状，辅助检查B超、X线、CT、磁共振水成像等明确诊断结石，化验检查：尿常规提示潜血0～3+，白细胞0～3+，血常规及生化提示有或无感染及肾功能不全； ②患者经解痉镇痛后疼痛缓解，并辅助给予排石药物进行排石治疗；③无严重及重大疾病者。

1.3 治疗方法两组均给予常规解痉治疗，如山莨菪碱、阿托品等口服或肌肉注射；治疗组给予双氯芬酸钠（广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44024222）50～100mg肌肉注射镇痛，并给予结石通（江西红星药业有限公司，国药准字Z20060024）1.4g，每日3次口服，坦索罗辛（安斯泰来制药中国有限公司，国药准字H20000681）0.2mg每晚口服1片排石治疗；对照组给予哌替啶50mg或75mg肌肉注射镇痛，并给予结石通1.4g、硝苯地平10mg每日3次口服排石治疗。两组均嘱患者每日大量饮水，保持每日饮水量3 000ml以上，尿量2 000ml以上，并嘱患者不痛时多运动跳跃等。

1.4 观察指标及疗效判断标准①患者症状、体征指标：计算30min之内患者疼痛缓解时间、缓解程度、不良反应发作症状等，显效为肾绞痛完全缓解，有效为肾绞痛减轻，无效为肾绞痛无缓解甚至加重，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；②结石排出时间、排出率。

1.5 统计学方法应用SPSS 17.0软件对两组实验数据进行分析。计数资料用百分比表示，采用秩和检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组肾绞痛缓解总有效率为95.0%，对照组总有效率为93.3%，两组肾绞痛均取得满意疗效，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗情况对比（例）

2.2 不良反应发生情况治疗组出现恶心、呕吐、口干2例，头痛、头晕、视物模糊、血压下降2例，排尿困难1例，不良反应发生率为8.33%；对照组出现恶心、呕吐、口干8例，头痛、头晕、视物模糊、血压下降7例，排尿困难2例，不良反应发生率为28.33%，对照组不良反应发生率明显高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 结石排出率及排出时间治疗组结石排石率86.67%（52/60），结石平均排出时间（7.9±2.8）d；对照组结石排出率68.33%（41/60），结石平均排出时间（11.9±4.1）d。两组对比，治疗组结石平均排出时间更短，排出率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

泌尿系结石是常见和好发疾病之一，在泌尿外科住院患者中居首位，我国泌尿系结石患病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%，我国为世界上三大结石高发地区之一，输尿管结石合并肾绞痛是急诊科常见急腹症之一。随着人们生活水平提高和竞争压力增大，饮食结构改变且运动减少，肾绞痛患者逐渐增多。输尿管结石占上尿路结石的65%[2]，全球发病率为4%～15%，好发于成年人，男性发病率高于女性，结石容易引起输尿管梗阻和肾积水，如不及时解除梗阻，会引起肾功能损害，甚至引起感染、肾积脓等，严重影响患者的生活及生命安全。

肾绞痛是肾盂输尿管连接处或者输尿管完全或部分梗阻引起的疼痛，通常指由于泌尿系结石尤其是输尿管结石导致的突然发作的肾区剧烈疼痛，急性肾绞痛大多是由于结石所致，而且大部分发生于输尿管结石。肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛所致。肾绞痛的常见症状是腰痛及血尿，此外还可以引起发热、无尿、肾积水甚至肾功能不全等，其发病无任何先兆，多发于夜间和早晨，一般发作30min达到顶峰，发作时肋脊角和腰部疼痛剧烈，常伴有放射痛，受累部位为同侧腹股沟、股内侧，男性可放射至睾丸、阴茎头，女性可放射至会阴部、阴唇等，发作时甚至大汗淋漓，辗转反侧，面色苍白，恶心呕吐、出冷汗等，严重时可引起疼痛性休克，疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等，肾绞痛发作时间可持续1～4h，有些可长达十几小时，一般需经解痉镇痛等治疗后缓解，或可自行缓解，缓解后可无任何不适。肾绞痛发作时一般伴有血尿，其可呈现为肉眼血尿或镜下血尿，一般腰痛后发生；因结石会引起梗阻和尿潴留，可继发或加重感染，出现发热甚至高热寒战等急性肾盂肾炎症状；如患者表现为双侧输尿管结石或孤立肾造成尿路急性完全梗阻，可表现为无尿或急性肾后性肾功能不全，如水肿、乏力、恶心呕吐、食欲减退，甚至引起急性梗阻性尿毒症、高钾血症等；如患者输尿管结石引起积液长期不解除，可引起肾实质萎缩、慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性高血压等疾病；如结石在肾盂、输尿管内移动或突发嵌顿，导致肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活更多的疼痛感受器，进一步加重痛感。输尿管结石合并肾绞痛的治疗原则为缓解疼痛，解除梗阻，保护肾功能，有效祛除结石，预防复发[3]。

临床上最常见的肾绞痛治疗药物有抗胆碱能药物，如阿托品、654-2等，抗胆碱能药物虽然价格便宜，使用较方便，但是解痉镇痛疗效较差，并较易出现口干、心慌、心悸、视物模糊、排尿困难等副作用[4]；非甾体类消炎镇痛药，如双氯芬酸钠、消炎痛、布洛芬等；阿片类麻醉镇痛药物，如哌替啶、吗啡等[5]，也可给予钙离子阻滞剂如硝苯地平10mg口服，或给予α1受体阻滞剂坦索罗辛0.2mg口服缓解输尿管平滑肌痉挛。双氯芬酸钠、消炎痛、布洛芬等具有轻至中度镇痛作用，阿片类具有强效镇静作用，但可出现恶心、便秘、呼吸抑制、面色苍白、头晕乏力、低血压等不良反应，并有成瘾等严重副作用，对于慢性肺通气功能障碍、支气管哮喘患者禁用。此外，一些中药或针灸按摩等也有一定的解痉镇痛效果。

中华泌尿外科疾病治疗指南指出：直径为4～10mm的输尿管结石，尤其是直径小于6mm的结石，结石表面光滑，结石以下尿路无梗阻，未引起输尿管完全梗阻，停留局部少于2周等结石适用于保守排石治疗。Morse等[6]研究直径4～10mm的输尿管下段结石自然排出率为35%～57%。Dal Moro等[7]指出影响结石排出的主要因素为结石的大小和部位，结石越小、距离肾盂越远的输尿管结石，其排石率就越高，直径大于7mm结石排石率低。排石治疗措施为：每日饮水3 000ml以上，采用α1受体阻滞剂如坦索罗辛或钙离子拮抗剂口服，并口服利尿通淋的中成药物，如结石通、五淋化石丸、龙金通淋胶囊以及中草药排石，并可辅助针灸治疗等方法；嘱疼痛缓解期进行运动，如上下跳跃、跑步、打篮球或羽毛球等，但注意疼痛发作时禁忌运动，并配合饮食等方法辅助排石，可有效提高患者的结石排出率[8，9]。针对特殊成分的输尿管结石，如尿酸结石，可口服别嘌醇、枸橼酸钾钠或碳酸氢钠片，碱化尿液溶石，使尿液pH值维持在6.5～6.8，对胱氨酸结石，可口服枸橼酸钾钠或碳酸氢钠片，碱化尿液溶石，使尿液pH值维持在7.0以上。

双氯芬酸钠为苯乙酸衍生物，是一种非甾体抗炎药物，能抑制前列腺素的合成与释放，提高机体疼痛阈值，抑制输尿管平滑肌蠕动，降低输尿管内压力，具有良好的解痉镇痛作用，其作用机理为抑制环氧化酶的活性，一方面阻断花生四烯酸向前列腺素转化，另一方面促进三酰甘油与花生四烯酸结合，使花生四烯酸水平降低，间接抑制白三烯合成，起到消炎镇痛作用，因此，应用于肾绞痛可以有良好疗效[10，11]。

研究表明，在人体输尿管平滑肌中存在α1、β、胆碱能受体，且α1受体密度在输尿管平滑肌中的密度高于β受体，α1受体在输尿管下段的密度表达比输尿管中上段高[12]，坦索罗辛是一种高选择性α肾上腺素能受体阻滞剂，可以与输尿管平滑肌上的α受体特异性相结合，从而阻断输尿管平滑肌的α受体，抑制输尿管平滑肌痉挛，减轻因输尿管痉挛引起的输尿管无序蠕动及幅度，降低输尿管远端压力，但同时并未影响输尿管的自然蠕动，从而有效促进输尿管结石在输尿管及尿液压力作用下排出[13]，而且因为坦索罗辛降低了输尿管平滑肌张力，改善局部血液供应，解除输尿管平滑肌痉挛，可缓解由此而引发的肾绞痛。另外，坦索罗辛还能作用于脊髓的α1受体，对C纤维、交感神经节后神经元的传导起到阻断作用[14]，降低对疼痛的敏感性，从而起到镇痛效果。单纯应用坦索罗辛保守治疗直径小于5mm结石，也能获得显著疗效，坦索罗辛是一种高选择性α1受体阻滞剂，能解除输尿管平滑肌痉挛，松弛输尿管平滑肌，有效缓解患者肾绞痛，促进输尿管结石排出[15，16]，因此，临床上使用双氯芬酸钠联合坦索罗辛治疗肾绞痛越来越普遍。

结石通胶囊为一种中成药，其主要成分为广金钱草、鸡骨草、车前草、玉米须、石韦等，其可起到清热利湿、通淋排石、镇痛止血作用，可用于泌尿系感染、尿路结石、血尿等。

因此，对于输尿管结石合并肾绞痛发作的患者，如应用双氯芬酸钠镇痛联合坦索罗辛、结石通口服排石治疗，价格低廉，副作用少，可迅速、有效地缓解疼痛，改善输尿管梗阻症状，并有效促进结石排出。