进展性脑卒中的临床治疗分析与前瞻性研究

王 倩 陈 鹏 荣 阳

（辽宁省辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

进展性脑卒中是临床上较常见的一种卒中类型，病死率和致残率均比较高。患者在出现缺血性卒中后临床症状48 h内仍不断进展，最终出现较严重的神经功能缺损[1-2]。造成进展性脑卒中的原因很多，如急性期快速降压、糖尿病血糖控制不良、高血脂、合并颅内外大血管狭窄或闭塞等，针对相应的影响因素，临床上采用了很多治疗方案，但仍有一部分患者在治疗中病情进行性加重，给患者造成了极大痛苦。因此在不断的临床治疗中，希望能找到比较有效的药物应用到临床中，通过大量的临床实践，发现应用氯吡格雷联合丁苯酞和奥扎格雷治疗进展性脑卒中往往会取得较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年10月至2018年10月在本院神经内科住院的160例进展性脑卒中患者，随机分成两组。每组80例。入选标准：①符合1995年全国脑血管病学术会议通过的诊断标准，并经颅脑MRI证实为新发脑梗死，排除脑出血。②发病48 h内局灶性神经功能缺损症状进行性加重。③无全身严重并发症，如有严重的肺、肝、肾功能不全者不能入选。④有出血史、消化道溃疡或血液系统疾病者及有出血倾向者均不能入选。⑤合并意识障碍者不能入选。⑥临床考虑为大面积脑梗者不能入选。⑦对应用的药物过敏者不能入选。⑧入选者血糖控制良好，没有血压降低过快的现象，病情加重与血糖过高或过低没有直接关系，与血压过低没有直接关系。⑨有吞咽困难者、检查不能合作者不能入选。

全部入选者年龄45～80岁。治疗组中，男46例，女34例；对照组中，男50例，女30例，男女比例均衡。两组在年龄、性别、既往史、伴发疾病积分及神经功能缺损评分均具有可比性。

1.2 方法：将患者分为治疗组和对照组，对照组给予氯吡格雷75 mg，每日1次口服，连用14 d。同时给予奥扎格雷80 mg加0.9%生理盐水250 mL，1次/天，连用14 d。治疗组：在给予同剂量同疗程的氯吡格雷和奥扎格雷的基础上加用丁苯酞口服，每次200 mg，每日4次，连用14 d。两组在治疗期间不得使用其他溶栓、抗凝、降纤治疗。两组均对高血压、糖尿病及冠心病等给予相应治疗，维持水电解质平衡、抗感染等治疗措施均相似，也同时加用了他汀类药物进行相应的调脂和稳定斑块的治疗，在病情稳定后积极采取康复锻炼的方式促进病情康复。

1.3 观察指标：所有病例在治疗前和治疗后第14 d进行美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分和BI评分，同时治疗前后进行血常规、尿常规，肝、肾功能检查，并观察治疗期间有无不良反应。

1.4 统计学方法：运用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS、Bl评分比较。见表1。

表1 两组前后NIHSS、BI评分（±s）

表1 两组前后NIHSS、BI评分（±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 例数 NIHSS评分 BI评分治疗组 80 治疗前 17.37±1.22 25.21±11.4治疗后 7.55±2.14* 70.34±13.00*对照组 80 治疗前 16.42±1.57 24.57±12.05治疗后 12.13±1.63 39.52±11.23

2.2 不良反应：未见明确不良反应，治疗14 d后行血常规、尿常规、肝、肾功能检查未见异常。

3 讨 论

进展性脑卒中是临床上常见而又给医师带来很多困扰的疾病。对于所有的缺血性卒中的患者入院后都应积极找寻缺血的病因，并针对病因进行相应的治疗，但仍有很多因素导致脑灌注减少、侧支循环代偿不良、血栓向近心端扩展等。特别是一些血管自身狭窄的程度严重且广泛，影响了有效的侧支循环的建立及血管自发的再通率，导致缺血半暗带的不可逆损伤，缺血组织反复去极化。低灌注区的代谢率增加，病灶范围扩大，缺血性损伤区周围的正常脑组织也加入到半暗带中，半暗带区扩大外移，导致了临床神经功能缺损程度的进行性加重。所以针对治疗进展性脑卒中上除了抗血小板治疗之外，中国脑血管病防治指南强调：恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注尤其是缺血部位的灌注具有重要意义[3]。

本研究在对照组中采用了两种抗血小板聚集的药物联合应用，以减少血栓形成的进展；而治疗组在联合应用抗血小板聚集的同时又加用了丁苯酞，治疗后发现三者联合治疗进展型脑梗死可从不同环节发挥作用，有效地降低了纤维蛋白原，抑制血小板聚集，抑制血栓继续扩大，增加缺血半暗带血流量，阻止梗死面积扩大，减轻神经组织的损伤，明显改善神经功能缺损，提高临床疗效，且未见出血等不良反应。

氯吡格雷是一种ADP受体阻滞剂，可与血小板膜表面ADP受体结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白受体结合，从而抑制血小板相互聚集。之所以本研究选用了氯吡格雷是因为发现很多患者在多年长期服用阿司匹林后可能存在阿司匹林抵抗，在增加阿司匹林用量后效果仍不佳，因而选用氯吡格雷来进行抗血小板聚集治疗，以减少阿司匹林抵抗现象对于治疗进展性卒中的影响；同时考虑到促进血小板的聚集因素是多方面的，因此选用奥扎格雷与氯吡格雷联合抗血小板聚集的方式，以减少血栓形成的进展。奥扎格雷是TXA2合成酶抑制剂，具有独特的抗脑血栓作用，它能选择性抑制TXA2合成酶，降低体内TXA2的浓度，同时促进PGI2的生成。TXA2、PGI2均是花生四烯酸的代谢产物，PGI2具有强烈扩张血管和抑制血小板聚集的作用；而TXA2与之相反，二者的动态平衡与微循环的调节有着重要的关系。当脑卒中发生时，PGI2生成量减少，血小板功能发生改变，释放TXA2增加。奥扎格雷通过抑制TXA2合成及促进PGI2的生成而改善二者之间的失衡，可抑制血栓的形成和促进血栓的溶解，有利于阻塞的血管再灌注，加速缺氧的恢复，促进神经细胞功能恢复，从而改善临床症状[4]。

考虑丁苯酞与氯吡格雷和奥扎格雷的作用机制不同，本次研究中采用丁苯酞、氯吡格雷联合和奥扎格雷治疗，结果发现联合应用可以起到叠加作用。

本研究发现在治疗14 d后，没有发现出血、胃肠功能不适、肝肾功能受损的不良反应。治疗组氯吡格雷联合丁苯酞和奥扎格雷的应用较对照组氯吡格雷联合奥扎格雷的MHSS及BI评分均有明显改善，说明对改善进展性脑卒中患者的神经功能缺损、恢复日常生活能力疗效，治疗组明显高于对照组，因此三者联合应用治疗进展性卒中疗效较好，且无严重不良反应，值得在临床上推广应用[5]。