肺部磨玻璃结节的低剂量HRCT筛查与诊断

向守洪 戚跃勇 秦 芬 王 兵 曾 燕 陆 明 汪天虎 严 敏

随着低剂量高分辨力CT(high resolution CT, HRCT)作为体检的普及和解剖性肺段切除术的广泛开展，越来越多的肺部磨玻璃结节(ground-glass nodule, GGN)病变被发现，国内外多年及多项研究表明，肺GGN与早期肺癌具有明显相关性[1]。早期肺癌可以达到临床治愈，晚期肺癌患者5年生存率不足5%。因此，如何精准识别GGN的良、恶性成为影像科与相关临床专科(呼吸科、胸外科、肿瘤科等)研究的重点、热点及难点[2]。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具[3]。美国专业词汇命名委员会于1996年将磨玻璃结节密度定义为：HRCT上呈模糊样密度增高影，其内能见到肺血管或支气管结构，纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃结节病灶中实性成分[4]。GGN在肺癌的早期和治疗上具有重要的作用，本文分析38例GGN病例的低剂量HRCT表现,报道如下。

材料与方法

一、一般资料

选择2018年1月至2018年12月就诊于我院的38例GGN病变患者，其中男性28例，女性10例，年龄33～71岁(中位年龄为53.1岁)。28例男性均有吸烟史。纳入标准：既往无恶性肿瘤病史及其他临床症状者；行体检低剂量HRCT检查者；HRCT发现肺内直径≤3.0 cm的GGN病灶者。排除标准：GGN病灶未行手术和病理学确诊者；影像资料不能行回顾性高分辨薄层三维后处理者。

同期行低剂量胸部HRCT体检时发现了一组肺内淋巴结(intrapulmonary lymph nodes, IPLNs)病例，IPLNs是指支气管第四级分支以下的肺实质内的淋巴结，为增生的淋巴小结，常常没有特征性的临床症状[5]。为了与GGN进行HRCT鉴别，本研究收集了同期体检发现并经手术病理学确诊的26例IPLNs进行对照。

二、设备与方法

1. 设备仪器： 采用GE Optima 64排CT，GE Revolution 256排CT，西门子双源炫速CT(SOMATOM definition flash)，东芝Toshiba Aquilion ONE 320排动态容积CT机。扫描前训练患者憋气，要求患者呼吸均匀，每次均在吸气末训练憋气，憋气持续时间35 s左右。患者吸气末一次屏气完成全肺扫描，开启自动管电流调制技术，100 kV，50 mA～100 mA，0.5 s/圈，5 mm层厚，0.625 mm重建间隔，螺距0.938:1，扫描视野完全包含患者胸部，非检查部位铅衣保护。

2. 处理方法： 扫描结束后数据传至后处理工作站，采用多平面重建技术(multiplane reconstruction, MPR)，调节肺窗的窗宽与窗位以最佳地显示病灶的特点，通过支气管的MPR重建确定GGN所在的准确解剖学分段。通过最大密度投影法(Maximum intensity projection, MIP)调节重建层厚以显示GGN与周围血管的关系。通过容积成像(volume rendering, VR)分别显示GGN所在肺段的肺动脉、肺静脉、支气管和GGN病灶，赋予它们不同颜色，然后融合在一起，围绕GGN所在肺段的肺门处肺动脉、肺静脉和支气管进行三维旋转，然后保存将行解剖性肺段切除术时电视胸腔镜下的肺门处手术视野的立体解剖结构。

将手术切除病变所在的完整肺叶或肺段即刻送至CT室进行标本充气后CT病灶定位。将留置针刺入肺叶或肺段标本最近端支气管内并缝合固定。经留置针用50 ml注射器向标本手动反复充气，对漏气的地方进行缝合，肺充气完全后关闭留置针。在肺叶或肺段标本上放置CT引导穿刺定位器并固定，将标本放置在自制的泡沫固定支具上。当切除肺标本膨胀较为完全时，改为高压注射器以维持一定压力充气，并即刻进行CT定位扫描。扫描结果显示局部肺组织充气不佳者需继续充气后扫描，直至靶病灶清晰显示。选择靶病灶显示层面，记录该层面进床位置，设定穿刺进针角度和深度。打开CT定位光标，移床到靶病灶显示层面，同CT引导穿刺定位器一起确定进针点。去除CT引导穿刺定位器，用留置针的金属针芯经进针点按拟定的穿刺角度和深度进行穿刺。经CT重复扫描显示针芯的针尖是否在靶病灶内或紧靠靶病灶，否则需调整留置针的穿刺角度和深度。保留并固定针芯在标本上，将其送到病理科，向病理科技师交代并记录针芯针尖与靶病灶的位置关系。说明需要同CT征象进行对照的层面和方向，让病理切片方向与尽量之一致。

三、统计学方法

结 果

一、患者良恶性GGN病灶的HRCT结果

38例GGN病例中，HRCT表现为单纯磨玻璃密度结节(pure ground-glass nodule, pGGN)16例，伴有实性成分的混合磨玻璃结节(mixed ground-glass nodule, mGGN)22例。16例pGGN患者中，恶性3例；22例mGGN患者中，恶性14例，差异具有统计学意义(P<0.05)。良恶性GGN病灶在空泡征和支气管充气征的HRCT表现方面无统计学差异(P>0.05)，但在GGN病灶的大小、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征的HRCT表现方面有统计学差异(P<0.05)。良恶性GGN病灶的HRCT的比较，见表1。

二、两组患者病灶的HRCT结果比较

38例GGN患者与26例IPLNs病灶患者的HRCT比较，见表2。GGN病灶的HRCT表现在大小、分布、病灶边缘是否光滑、病灶周围有无线样密度影等方面与IPLNs具有统计学差异(P<0.05)。

表1 良恶性GGN病灶的HRCT结果比较

注：与恶性GGN组比较，aP<0.05，bP<0.01

表2 GGN与IPLNs病灶的HRCT结果比较

注：与IPLNs组比较，aP<0.05，bP<0.01

讨 论

2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌的分类为浸润前病变和浸润腺癌两大类，其中浸润前病变包括不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)，AIS是指病灶直径≤3 cm且无间质浸润、胸膜侵犯及脉管瘤栓的支气管肺泡癌。浸润腺癌包括微浸润性腺癌和浸润性腺癌[6]。GGN在病理学上可为良性GGN和恶性GGN。良性GGN包括局限性炎症、局限性肺纤维化、局限性肺出血和肺癌浸润前病变等，恶性GGN主要是浸润腺癌[7]。GGN在HRCT上分为pGGN和mGGN，pGGN又称肺部磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)，最早将GGO的CT表现描述为“朦胧增高的密度”或“细颗粒样外观”[8]。2013年Fleischner 学会在其指南[8]中表明：对于孤立的直径≤5 mm的pGGN，不需CT随访观察；对于孤立的直径>5 mm的pGGN，需3个月后行CT复查以观察病灶变化，如果病灶仍存在且无变化，则每年CT随访复查，持续至少3年，期间不推荐使用PET/CT。相反，对于mGGN，尤其是实性成分>5 mm的病变，3个月后复查发现病灶生长者应考虑其恶性可能，需积极手术处理。

本组病例采用解剖性肺段切除术，它相对于楔形肺切除术更容易获得合适的切缘，可更彻底地切除肺段及段间引流的淋巴管，从而降低肿瘤的复发。行解剖性肺段切除时需先检查肺裂发育情况，如叶间裂发育良好则从叶间裂入路打开肺动脉鞘膜，然后根据不同的肺段依次处理肺段的动脉、支气管、静脉，而术中准确判定靶段血管、支气管和肺段界限是手术的难点和关键[9]。本组患者通过术前CT三维成像有助于明确肺裂发育情况，有助于术中显示和分离肺门处靶段肺动脉、支气管和肺静脉。为了显示拟切除肺段的界限，本组患者采用切断靶段支气管之前后充气法，即先给整个肺充气，再阻断靶支气管和肺血管，拟保留的肺组织因具备气体交换功能而塌陷，从而便于使用切割缝合器清晰地显示并切除充气状态肺段组织。该方法可最大限度地切除没有气体交换功能的充气状态的靶肺段组织，而切除的靶肺段组织因其处于充气状态更有利于术后行标本的CT病灶定位。

GGN的CT病理学基础是各种原因导致的局限性肺泡部分萎陷、肺泡腔的不完全填充或毛细血管的血容量增加，主要的原因有：①肿瘤或肿瘤样细胞沿肺泡壁匍匐生长，如AAH为肺Clara细胞衬覆在肺泡壁，表现为界限清楚的立方形柱状或钉样细胞；②局限性的肺间质和肺泡壁因炎症、纤维组织增生等原因而增厚；③局限性的肺泡气腔内有液体部分充盈，如水肿或出血。有时GGN的细胞学诊断也需结合其HRCT表现进行综合判断[10]。良性GGN多为pGGN，如AAH的HRCT特征表现为类圆形的边界清晰的低至中等密度均匀的磨玻璃样阴影，边缘部分有分叶，但无毛刺及胸膜凹陷征的改变，部分病灶内可见含气支气管征或空泡征，含气支气管的形态多规则，可稍扩张，管壁增厚不明显。肺部感染或肺出血等GGN在短期随访中，如果合理治疗会明显缩小，如病情进展则会迅速增大。局灶性肺间质纤维化导致的GGN其HRCT特征表现为凹凸不平的多角形或不规则形，是因为肺间质纤维化对周围肺组织有牵拉作用。而恶性GGN多为mGGN，实性成分比例越高，其恶性概率就越大。恶性GGN的HRCT特征表现为：病灶的形态为圆形或类圆形，边缘可见分叶征和毛刺征，病灶密度不均匀，周围可见血管集束征及胸膜凹陷征。在GGN的HRCT鉴别诊断方面，本组患者通过与同期手术切除的IPLNs病灶进行HRCT对照，总结IPLNs的HRCT表现特点如下：病灶主要分布在气管分叉平面以下肺实质，多位于胸膜下15 mm以内，呈单发的圆形或椭圆形密度均匀的小结节。如果结节周围的肺实质可见小叶间隔增厚或线样密度影，为淋巴引流所致，可高度提示IPLNs的诊断[11]。总之，低剂量HRCT检查能较好的筛查和诊断肺部磨玻璃结节，有利于减少肺癌的CT误诊。