胃食管反流病合并肺部感染21例临床分析

唐得奉 吕金莎 谭志琴 黄其密 王益卓

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃、十二指肠内容物反流至食管、口腔、咽喉及肺部，引起一系列复杂的临床症状及并发症，该病的发生率逐年上升[1-2]，GERD除了有反酸、烧心、吞咽困难等食管内综合征，还有可能出现慢性咳嗽、气喘等食管外综合征，严重影响患者的工作和生活质量。肥胖、吸烟、饮酒及高龄者是GERD的危险因素，严重者可发生肺部感染。本文对我院2015年1月至2018年12月住院治疗的GERD患者合并肺部感染者21例进行分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择陆军军医大学(第三军医大学)新桥医院2015年1月至2018年12月住院治疗的GERD患者合并肺部感染者21例临床资料纳入分析，诊断标准参照《内科学》第三版及中华医学会病理学分会消化疾病学组标准和规范[3-4]。21例中，男性和女性分别为10和11例，年龄16～72岁，平均年龄为(46.3±13.7)岁。文化程度为小学13例(61.9%)、初中5例(23.8%)，高中及以上文化程度3例(14.3%)；21例GERD患者中17例(81.0%)均以消化道症状就诊入院，而被明确诊断为GERD患者合并肺部感染，另外4例(19.0%)因咳嗽、气促及声嘶等呼吸道症状入院诊断为GERD合并呼吸道感染。

二、观察指标

21例胃食管反流病合并肺部感染者均进行了血常规、血清电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能和C-反应蛋白等检测,同时进行了电子胃镜、胸部X线片、腹部彩色超声等影像学检查，部分患者进行了动脉血气分析及胸部CT扫描。全部患者均观察并记录了心率、呼吸、体温、血压等生命体征。

三、治疗措施

21例患者均给予质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)抑酸、促胃肠动力药物、保护胃黏膜等药物治疗；GERD患者合并肺部感染伴有咳嗽、咳痰及发热者，应用抗生素抗感染治疗，适当给予镇咳、祛痰、平喘及其对症治疗。同时积极治疗GERD和复杂的共病，以及细致和精心的临床护理关怀等。

四、统计学方法

结 果

一、患者临床检查结果

21例GERD患者合并肺部感染者中，血糖升高者13例(61.9%)；PaCO2<35 mmHg者和低钠血症(<135 mmol/L)者各8例(38.1%)；低钾血症(<3.5 mmol/L) 7例(33.3%)；PaO2<80 mmHg 6例(28.6%)；白细胞升高(>10×109/L)、血Cr>105 μmol/L、门冬氨酸氨基转移酶>40 IU/L者各5例(23.8%)；血红蛋白<70 g/L者4例(19.0%)。GERD患者合并肺部感染者治愈20例。21例GERD患者中，有一例因十二指肠球部溃疡穿孔上消化道大出血，伴有急性胰腺炎、急性肾功能衰竭、脓毒血症及肺部感染等，救治无效死亡。

二、GERD胃镜检查结果

21例GERD患者合并肺部感染者全部进行了电子胃镜检查，其中伴慢性非萎缩性胃窦炎10例(47.6%)，10例中伴有胆汁性反流7例(70.0%)；慢性非萎缩性全胃炎9例(42.9%)，伴有胆汁反流5例(55.6%)；慢性萎缩性胃炎2例(19.5%)；21例中检测出幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, HP)感染者10例(47.6%)。

三、肺部CT影像结果

21例GERD患者合并肺部感染者肺部CT影像结果，见表1。

表1 21例GERD合并肺部感染者肺部CT影像结果

讨 论

GERD患者合并肺特发性纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPE)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，以及GERD相关肺损伤与肺癌均有报道，但未检索到GRED合并肺部感染的文献资料[5～7]。由于GRED患者发病部位位于气管和食管，解剖位置联系紧密，所以GERD患者容易出现咳嗽、哮喘，甚至胸闷、胸痛等呼吸系统症状。本文有4例呼吸道症状明显，甚至出现了气促及声嘶哑等临床症状。

GERD患者合并肺部感染的原因是多方面的，主要发生机制为：(1)GERD患者长期处于烧心、反酸、反流及非心源性胸痛、失眠等症状，致使免疫力低下，易于导致机体脏器的感染；(2)GERD患者迷走神经介导的反射性支气管痉挛，食管末端反流物可增加气道的敏感性，进而引发气道炎症反应，这些因素都可能引发支气管痉挛，致使肺部分泌物不易排出，则成为发生肺部感染的危险因素；(3)反流物误吸入肺部，误吸发生时，反流的胃、十二指肠内容物主要经临近食管，然后进入咽部，引发咽部和气管的反应性增加，其次是少量胃、十二指肠反流物误吸入肺部，而发生咳嗽、哮喘和呼吸困难等呼吸道症状，严重者可发生肺部感染；(4)长期慢性微吸入反流内容物损伤肺泡上皮细胞，诱发巨噬细胞和T细胞介导的炎症反应，而加剧肺内环境恶化，容易引起肺部感染[8-12]。

GERD患者除外合并肺部感染之外，尚有报道GERD相关肺损伤与支气管肺癌，有报道，经长期随访队列研究，首次评估了GERD患者支气管肺癌的发生风险[13]。经电子胃镜检查确认的GERD患者，最终结果显示观察42 555例中，共有85例发生支气管肺癌，支气管肺癌的发生率为2/1 000人年，对照组175 319人中，有232例发生支气管肺癌，支气管肺癌的发生率为1.3/1 000人年。还有学者研究发现，人体处于一个微生态平衡的环境中，类似HP和胃癌的关系。近年来对肺部微生态与支气管肺癌的关系进行了研究，香烟中大量的不动杆菌(Acinetobacter)、芽孢杆菌(Bacillus)及克雷伯杆菌(Klebsiella)随吸烟吸入肺，对肺部疾病发生包括支气管肺癌有一定的影响[14-15]。研究发现，长期使用PPI患者发生上呼吸道及下呼吸道感染的风险普遍要高，认为可能与胃内菌群生长、传播至肺部有关。进一步研究证实，在服用PPI抑酸药物治疗的患者中，有46%的患者有胃内细菌生长，而未接受抑酸治疗的患者中仅有18%发生胃内细菌生长，显而易见，长期服用抑酸药物，特别是PPI抑酸剂，可能破坏胃部的微生态环节。近端非酸性物质反流与肺内芽孢杆菌、乳酸菌(Lacticacidbacteria)、消化链球菌属(Peptostreptococcus)浓度有显著正相关关系[16]。

GERD患者由于反流、烧心、反酸及咳嗽等临床症状突出，同时伴有纳差、恶心、呕吐等，所以GERD患者中发生低钠、低钾血症比例亦较常见。本组21例GERD患者中低钠血症者8例、低钾血症者7例，有一例GERD患者血钠为124.0 mmol/L，血钾为2.28 mmol/L，终因十二指肠球部溃疡穿孔上消化道大出血，伴有急性胰腺炎、急性肾功能衰竭、脓毒血症及肺部感染等，救治无效死亡。21例GERD患者中有18例37例次进行了动脉血气分析，从这37例次动脉血气分析中发现，发生呼吸性碱中毒者22例次，PaCO2平均为(26.1±7.3)mmHg，pH平均为(7.524±0.057)呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒5例次和呼吸性酸中毒者1例次，另外6例次GERD患者动脉血气参数为正常。分析GERD患者发生低钠、低钾血症和呼吸性碱中毒的因素，除GERD患者恶心、呕吐、纳差等因素之外，尚有复杂多样的共病(comorbidity)，也称多重病症(multimorbidity)[17]。 因此，GERD患者临床症状是多种多样、发生机制极为复杂，所以对于GERD患者的临床诊断及治疗应予重视[18]。