乳腺炎、良性增生及乳腺癌FFDM鉴别诊断思路

孙江宏 郝明珠 姜丹 国 飞 李晓梅

全数字化乳腺X线摄影(Full-field digital mammography，FFDM)是乳腺基本检查方法之一，不仅对钙化检测敏感，其空间分辨率高，对于非肿块型病变的整体形态观察具有优势。影像学主要表现为斑片影、索条影时，在良、恶性病变中具有重叠性，本研究通过征象细化分组，与病理对照的回顾性分析，探讨乳腺炎、良性增生及乳腺癌的FFDM鉴别诊断思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2017年10月哈尔滨医科大学附属肿瘤医院经手术、病理证实的非哺乳期乳腺炎59例，年龄26～70岁，以乳腺肿块就诊56例、体检3例；良性增生68例，年龄25～78岁，以肿块就诊61例、体检7例；乳腺癌240例，年龄26～77岁，以乳腺肿块就诊227例、腋下肿块就诊2例、体检11例。

1.2 仪器与方法

全数字化平板乳腺X线机，机型为HOLOGIC公司Selenia和SIEMENS公司Mammomat Inspiration，采用全自动曝光控制模式，常规拍摄乳腺头足位(CC)和内外侧斜位(MLO)。浏览工作站为高分辨率竖屏显示器，通过屏幕阅读方式进行观察、测量及诊断。

1.3 观察指标分组

FFDM病变位置分组：定位、分布；其中病变分布分为段样、局灶性，段样分布指病变具有沿导管分布趋势、尖端指向乳头的楔形或条带状，其余则归为局灶性分布。

FFDM直接征象分组：斑片影的征象包括形态、密度、边缘，其中形态分为僵直、扭曲变形、规则；密度与周围等量腺体对比分为高、等、低密度；尖角征指病变边缘的尖角状凸起。索条影的征象包括方向、走行、粗细，其中方向分为放射状、纵横交错状；走行分为僵直、弧形；粗细按直径0.5 mm划分，测量位置为索条影中1/2处。

FFDM伴发征象：钙化；间接征象：血管、皮肤、淋巴结。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料的比较采用χ2检验和Fisher确切概率检验；χ2分割进行组间两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果及组织学表现

59例非哺乳期乳腺炎，病理诊断为急慢性炎症19例、慢性炎症6例、炎症性病变25例、肉芽肿性小叶炎8例、导管周围炎1例，组织学共性表现为淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等炎细胞浸润，47例伴有纤维组织增生。

68例乳腺良性增生类疾病，病理组织学表现多样，不同类型腺病、上皮增生、导管扩张，局灶伴不典型增生或良性肿瘤。

240例乳腺癌，其中早期癌37例、浸润性癌203例。37例早期癌中导管内癌35例、小叶原位癌2例，组织学表现为导管扩张、瘤细胞异型增生、无纤维组织增生。203例浸润性癌中浸润性导管癌113例、浸润性导管癌伴导管内癌52例、其余浸润性癌38例，组织学共性表现为异型细胞呈浸润性生长，139例见纤维组织增生。

2.2 FFDM征象与三组疾病的关系

乳腺炎、良性增生、乳腺癌三组之间索条走行、伴钙化、斑片影形态、索条方向、病变分布、斑片影边缘尖角征存在统计学差异(P<0.05)；χ2分割显示三组之间斑片影形态、索条方向均具有统计学差异(P<0.0125)(表1，图1)。

三组间病变定位，斑片影密度，索条粗细，血管异常无统计学差异(P>0.05)。皮肤增厚和淋巴结肿大在三组之间无统计学差异。

表1 乳腺炎、良性增生及乳腺癌FFDM征象Table 1 FFDM signs amongst breast mastitis，benign hyperplasia and breast cancer

Note：*P<0.0125，when compared with mastitis.#P<0.0125，when compared with hyperplasia.

图1 非肿块型乳腺病变的FFDM征象Figure 1 FFDM signs of non-mass type breast diseasesNote：①Granulomatous lobular mastitis；②Adenosis with duct ectasia；③Invasive ductal carcinoma；④Invasive ductal carcinoma with intraductal carcinoma

3 讨论

乳腺炎发生在哺乳期时临床症状典型，诊断及治疗明确，而非哺乳期乳腺炎病因不明，可能与扩张导管内脂性物质外溢，引起的自身免疫反应有关[1]，组织学表现为炎细胞浸润、纤维间质增生、肉芽肿形成。乳腺增生是与内分泌紊乱有关的一组疾病，腺病较常见，可以合并导管上皮增生、小叶增生、间质增生、局灶形成纤维腺瘤、导管乳头状瘤或局灶不典型增生等。乳腺不典型导管上皮增生很难与低级别的导管内癌区别，硬化性腺病需要与浸润性导管癌鉴别[2]。在病理组织学诊断之前，影像学鉴别诊断是关键的第一步，FFDM是乳腺基本检查和筛查方法之一，对钙化的显示具有优势[3-4]，并且乳腺X线检查空间分辨力高[5]，利于观察非肿块型病变的整体形态。

参照美国放射学会的BI-RADS系统，乳腺X线征象包括肿块、钙化、结构扭曲和不对称征象，结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或在实质的边缘扭曲；局灶性不对称性征象缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹[6]。双侧乳腺摄影时，乳腺内肿块、钙化等异常征象是不对称出现的，即使是正常乳腺腺体结构也不是完全对称的，实际工作中还会遇到术后复查的单侧乳腺摄影，本文以斑片影代替不对称征象的描述，以索条影来描述结构扭曲中的放射状影。对非肿块型良恶性病变的鉴别诊断，形态学的观察更为重要[7]。乳腺FFDM以斑片影、索条影为主要征象时，炎症、良性增生、乳腺癌具有一定重叠性，本研究将这两种征象进行细化，斑片影的观察指标包括其形态、密度、边缘，索条影的观察指标包括索条方向、走行、粗细，结合病变分布、伴随钙化等征象进行鉴别诊断。

乳腺炎、良性增生、乳腺癌三组疾病之间均具有统计学差异的征象是斑片影形态、索条方向。斑片影的形态对于病变鉴别诊断具有一定价值，排列紧密的癌细胞和增生的纤维间质决定了癌灶的坚韧质地，本研究51%的乳腺癌斑片影形态以僵直为主，病理多为浸润性导管癌，组织学未见纤维增生的部分导管内癌也可表现为斑片影形态的僵硬感，可以呈整体形态或边缘的僵直、浅筋膜浅层的回缩僵直，即使仅在一个投照位置显示，诊断时也不能忽视；良性增生则以斑片影的扭曲变形和规则为主，需要注意的是纤维性、硬化性或局灶伴有不典型增生、导管乳头状瘤的腺病影像上可表现为斑片影的僵直；乳腺炎虽有不同程度的纤维组织增生，但表现斑片影僵直的病例仅为8%，乳腺炎斑片影的形态多表现为扭曲变形，可能与炎细胞浸润或炎症的发展阶段有关。FFDM可以显示索条影的整体分布和方向，69%的乳腺癌索条影表现为放射状，可见于斑片影边缘，与肿块型乳腺癌边缘的毛刺表现类似，部分呈根粗尖细的特点[8]，部分发出时即表现为纤细的低密度索条影，也可从斑片影内部向外周放射状分布，少部分病例仅表现为放射状的索条影；良性增生索条影的方向放射状占56%、纵横交错占44%，表现为放射状的主要是腺病局灶伴有不典型增生或导管内乳头状瘤形成，仅表现为索条影时需结合其它征象，放射状的索条影也见于手术瘢痕、外伤脂肪坏死等疾病；乳腺炎多表现为纵横交错的索条影，约占80%，与斑片影混杂存在，典型者呈网织状，缺乏癌症的向心性收缩表现。

乳腺癌与两组良性病变之间有统计学差异的征象是钙化、索条走行、病变分布、斑片影边缘尖角征，这些征象在乳腺炎和良性增生组间均无统计差异。FFDM对于钙化的显示优于其它影像检查方法，临床上可以通过对微钙化的鉴别来对乳腺癌进行检测[9]。对于伴有钙化的非肿块型病变，首先依据钙化的分布、形态等征象进行诊断，出现密集分布的模糊不定型钙化，多角状、线状等多形性钙化时倾向恶性，较高复发率的浸润性导管癌存在广泛的导管内癌成分，导管内癌常表现为钙化，建议临床密切结合FFDM检查来制定手术方案；而斑片和索条影伴有散在分布的圆形、点状等规则形钙化时倾向良性，钙化密度也较恶性者高。对于无钙化的病灶，索条走行是否僵直对于病变的鉴别诊断较为重要，癌细胞浸润生长，引起反应性纤维组织增生[10]。本研究77%的乳腺癌索条走行僵直，可以出现在斑片影内部、周围或远离位置，范围可以远大于斑片影，这种表现多见于浸润性导管癌；索条走行呈弧形、较柔软时可以见于癌性水肿的病灶，更多的是见于炎症或良性增生。FFDM空间分辨率高，乳腺癌细胞沿导管内纵行蔓延的方式形成了病灶尖端指向乳头的楔形或条带状，这种段样分布的病灶病理上见于62%的早期癌、36%的浸润性癌，也可以表现为索条影聚集成尖角状指向乳头方向；局灶性分布见于各组疾病，需结合其它征象进行鉴别诊断。有文献报道[11]，病灶边缘与良恶性呈显著相关，斑片影边缘的尖角征表现僵直而锐利，指向乳头侧或其它方向，多见于浸润性癌，尖角征在乳腺炎和良性增生中均少见。

三组疾病间无统计学差异的征象包括病变象限定位、斑片影密度、索条粗细、血管异常；皮肤增厚和淋巴结肿大在乳腺炎和乳腺癌之间无统计学差异。乳腺炎、良性增生及乳腺癌病变位置无鉴别诊断意义，与周围腺体比较，斑片影均以高密度为主，在诊断工作中容易忽视的是等或低密度的恶性斑片影，病理上见于部分浸润性导管癌或粘液癌等特殊型浸润癌。三组疾病均以细索条为主，鉴别诊断时需结合索条的走行和方向。血管异常的间接征象不只见于乳腺癌，在良、恶性病变中都可以出现。伴有皮肤增厚或淋巴结肿大的病变，多考虑浸润性癌或乳腺炎，两者间虽然统计学无差异，但某些细节征象有提示意义，病变远离位置的皮肤同时增厚时，尤其是内下象限皮肤增厚程度超过病变处，提示癌性淋巴水肿的可能性大[12]。

综上所述，乳腺炎、良性增生、乳腺癌的FFDM鉴别诊断中，首先进行良、恶性病变的鉴别，僵直走行、放射状分布的索条影，形态僵直、段样分布的斑片影，多形性钙化及尖角征对于乳腺癌的诊断具有参考价值；良性病变中，良性增生多表现为扭曲变形或规则的斑片影、伴有颗粒状钙化，乳腺炎常见扭曲变形的斑片影合并纵横交错的弧形索条。由于乳腺癌发病率增高、趋于年轻化，影像表现复杂多样，良性病变混淆其中，对于非肿块型病变的研究工作有待深入，需要临床干预的影像学指标需要补充和完善。