宫颈癌化疗心血管毒性预防的间断时间序列试验

梁 虹 李 奇 王耀先 靳 红 王 铜 王亚楠 段雅妮，3 宋 敏

在发展中国家，宫颈癌是女性中第二常见的癌症，也是女性癌症死亡的第三大原因[1]。目前，化疗是宫颈癌的重要治疗手段之一，同时也会导致一些严重不良反应[2]，心血管毒性(CVT)就是其中之一，包括心力衰竭、心律失常、高血压、血栓栓塞等[3]。事实上，宫颈癌化疗CVT研究范畴除了化疗期间新发生的CVT，还应包括确诊肿瘤前已存在的心血管疾病，如高血压，这些基础病可能会加快化疗所致CVT的进展。针对这些CVT已有一些有效的干预措施，如合理控制高血压病、使用心脏保护剂等[4]。

然而，截止到目前有关于宫颈癌化疗CVT的评估和干预尚未系统开展。如何预防、监测及降低宫颈癌化疗CVT已成为亟待解决的问题。随机对照试验(RCT)是评价疗效的“金标准”[5]，该方法在具备诸多优点的同时也有诸多的局限性，其中最重要的是有时它会违背伦理学原则[5-6]。间断时间序列(ITS)试验能够克服RCT的伦理学局限性，在缺少有效对照的情况下，能够得到稳健的估计结果[7-8]。因而，本课题拟在已知有效措施的基础上构建一套宫颈癌化疗CVT综合防治方案，采用ITS设计，比较临床检查和CVT生物标志物结果，对其实施效果进行评价。

1 材料与方法

1.1 试验设计

采用ITS设计和自身前后对照设计，具体试验设计见图1。

1.2 研究对象

选择2015年8月—2016年10月在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院化疗的83例宫颈癌患者的病历资料作为ITS模型中干预前研究对象；选取2016年11月—2018年1月该院收治的年龄<70岁、一般状态良好、需化疗且无化疗禁忌症的宫颈癌患者81例作为ITS模型中干预后研究对象。本研究经医院医学伦理道德委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 临床检查

化疗前、后对所有研究对象进行血压测量、心电图检查；ITS模型中干预后研究对象额外进行超声心动图检查及双下肢动静脉超声检查。

1.4 实验室检测

应用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清心型脂肪酸结合蛋白(h-FABP)、E选择素(E-Selectin)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、可溶性细胞间粘附分子-1(sICAM-1)、内皮型一氧化氮合酶(eNOS)、血浆可溶性血栓调节蛋白(sTM)和血管性血友病因子(vWF)水平；应用硝酸还原酶法测定血清一氧化氮(NO)水平。

1.5 化疗心血管毒性发生风险评估及心血管毒性评估

依据美国国家癌症研究院(NCI)毒性分级标准将CVT的评估标准分为0～5级[9]。进一步依据CVT评估标准将CVT发生风险评估为未见风险组(0级)、低风险组(1～2级)及高风险组(3级)。

1.6 化疗心血管毒性预防措施

一级预防措施：各组均采取在化疗开始前选择适当化疗方案、合理膳食、适当锻炼、规律作息、规避应激因素的措施；此外，低风险组还需纠正心肌缺血、调整血压、调整血糖、使用心血管保护药物；高风险组还需抗心律失常、纠正轻度慢性心衰、调整血压、调整血糖、使用心血管保护药物。二级预防措施：各组在心血管毒性监测中出现1～3级心血管毒性，加用心血管保护药物、化疗药物减量或更换化疗方案、纠正心肌缺血、调整血压、纠正轻度慢性心衰、抗心律失常。三级预防措施：各组在心血管毒性监测中出现4级心血管毒性，立即停止化疗，转入心内科抗心律失常、溶栓、纠正心衰。如未获得完全纠正者，则不再纳入后续研究。

1.7 统计分析

使用SPSS 17.0进行数据清理和分析，计量资料以中位数(四分位间距)表示，采用配对设计的符号秩和检验；计数资料以绝对数表示，采用卡方检验；应用ITS模型进行宫颈癌化疗患者CVT干预措施实施效果的分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本研究共纳入研究对象164例，其中包括鳞癌151例(92.1%)，腺癌13例(7.9%)；年龄25～68岁，平均年龄(50.8±9.2)岁。ITS模型中干预前的83例患者中，接受紫杉醇联合奈达铂(TP)方案化疗者80例，接受紫杉醇联合卡铂(TC)方案化疗者3例；干预后的81例患者中，接受TP方案化疗者80例，接受TC方案化疗者1例；经连续性校正卡方检验可知ITS模型中干预前后患者的化疗方案无统计学差异(χ2=0.232，P>0.05)。

2.2 ITS模型分析

经多重线性回归拟合得到干预前后心血管毒性发生率改变情况的ITS模型：

Yt=0.520+0.001X1+0.086X2-0.009X3

其中Yt表示心血管毒性发生率；X1表示计数的时间变量，X1=1，2，3，...，n；X2表示干预，干预前的观察X2=0，干预后的观察X2=1；X3表示斜率，设X3=0表示干预前的观察，X3=X1表示干预后的观察；β1(0.001)表示干预前斜率；β2(0.086)表示水平改变量；β3(-0.009)表示斜率改变量。

模型检验：F=1.007，P>0.05，显示此回归方程无统计学意义(图2)。

2.3 临床检查

2.3.1 心电图 干预措施实施前后ST段改变、T波改变、ST-T改变差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 宫颈癌化疗患者心电图检查Table 1 ECG examination of cervical cancer patients with chemotherapy

2.3.2 超声心动图 干预措施实施后，患者二尖瓣E峰流速和E/A比值增大，差异均有统计学意义(P<0.05)，但均在正常值范围内；左室射血分数(LVEF)、缩短分数(FS)、心搏量(SV)、二尖瓣A峰流速差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.3.3 双下肢动静脉超声 干预措施实施前后动脉内膜改变、多发斑块形成、血栓形成等改变差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2.4 生物标志物

干预措施实施后，sICAM-1、sTM、vWF、h-FABP水平出现下降，NO、eNOS水平出现上升，差异均有统计学意义(P<0.05)；hs-CRP、E-selectin水平变化均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表2 宫颈癌化疗患者超声心动图检查Table 2 Echocardiography of cervical cancer patients with chemotherapy

表3 宫颈癌化疗患者双下肢动静脉超声检查Table 3 Double lower extremities arteriovenous ultrasonography of cervical cancer patients with chemotherapy

表4 宫颈癌化疗患者心血管毒性生物标志物Table 4 Biomarkers of CVT in cervical cancer patients with chemotherapy

3 讨论

本研究结果显示，在宏观水平上ITS模型虽无统计学意义，但在采取干预措施后CVT发生率的水平和斜率已出现了下降趋势；干预前后临床检查结果的比较中，心电图和双下肢动静脉超声结果均无统计学差异，超声心动图检查结果中二尖瓣E峰流速和E/A比值增大，差异有统计学意义，但均在正常值范围内，说明在干预措施的保护作用下，化疗药物未对患者造成进一步器质性损伤。在微观水平上，hs-CRP是心血管炎症标志物[10]，h-FABP是心肌缺血标志物[11]，NO、sICAM-1、sTM、E-selectin、vWF是血管内皮细胞功能异常标志物，eNOS是NO的限速酶，可调节NO的合成和分泌，心血管毒性事件的发生会造成sICAM-1、sTM、vWF、h-FABP、hs-CRP、E-selectin水平的升高和NO、eNOS水平的降低[12-15]，在干预措施实施后sICAM-1、sTM、vWF、h-FABP水平显著下降，NO、eNOS水平显著上升，差异均有统计学意义，hs-CRP、E-selectin水平变化无统计学意义，说明干预措施已从微观水平上改善了患者心血管功能。

化疗需要相当大的心血管细胞损伤量才会导致左心室射血分数降低、血栓形成等宏观上的损害，生物标志物是应用于心血管损伤早期检测更加敏感、可重复性更好的指标[16]。在本研究中宏观水平上虽未出现有统计学差异的变化，但可反映心血管早期损伤的生物标志物多数出现了有统计学差异的变化，提示干预措施对化疗患者的心血管可能有保护作用，如果加大样本量，延长观察时间，可能会观察到宏观上有统计学意义的好转。

本研究在方法学上采用ITS设计，国内外未见相似研究。Bhave认为虽然没有具体的指导方针用以诊断和管理化疗引起的心脏毒性，但基线心血管检查加上密切的心血管随访和管理可以帮助防止由抗癌治疗引起的不良事件，并强烈推荐进行化疗期间和化疗后心脏评估[17]，这与本研究的思想是一致的。

这是一项针对宫颈癌治疗中的实际问题开展的转化研究[18-19]，注重妇科肿瘤学与心血管内科学、流行病与统计学的交叉，坚持以患者为中心，在关注宫颈癌治疗的同时也关注其带来的毒副作用，根据已知有效的措施构建CVT综合防治方案，为减轻患者痛苦、改善预后做出努力。研究的局限性在于试验过程中无随机，纳入的研究对象全部来源于哈尔滨医科大学肿瘤医院妇放科，存在一定选择偏倚。

综上所述，本研究构建的综合防治方案实施后，虽然宫颈癌化疗患者的CVT在宏观水平无统计学意义的改变，但微观水平上CVT生物标志物有统计学意义的改变，提示干预措施可在微观上改善宫颈癌化疗CVT，研究结果对宫颈癌化疗CVT评估和干预的系统开展有一定的参考价值，值得进一步研究。