造血干细胞移植后侵袭性真菌肺部感染CT表现

宋巍 史克倩 王罡

血液系统肿瘤是目前危害人类健康的一类疾病，目前，造血干细胞移植是运用于恶性血液系统疾病的重要治疗手段，对于白血病、淋巴瘤的预后有着重要的作用，在接受移植的患者中，发生远期肺部感染或非感染性并发症的患者占40%～60%，其中由于移植后免疫系统的功能减低，真菌感染发病率明细升高，而侵袭性真菌感染往往比较隐匿，一旦发生，对于患者的生存率有较大影响，侵袭性真菌感染最常发生于移植后3～6个月[1-4]。真菌感染早期诊断后的干预措施对于患者预后关系密切，本文对云南省第一人民医院2015年5月—2018年8月收住血液科，临床诊断造血干细胞移植后真菌感染的阳性胸部CT征象进行回顾性临床分析，以期提高移植后患者真菌感染的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2018年8月我院收治的白血病、淋巴瘤等恶性血液病肿瘤造血干细胞移植后的患者27例作为研究对象。其中，男15例，女12例，年龄17～67岁，平均（33.4±13.7）岁；所有病例均于移植后出现肺部真菌感染，初次发病时间为移植后28～134天，平均（57.5±14.5）天，移植后初次住院时间至最后一次复诊时间或再入院治疗时间为3个月～2年。各病例复查胸部CT检查次数3～13次，病例至少有2次以上CT复诊复查记录，入组病例出院诊断治愈19例，好转4例，死亡4例；住院次数：二次4例，三次14例，四次9例；确诊3例，临床诊断18例，拟诊6例。确诊病例中白色念珠菌2例，侵袭性曲霉菌1例。

1.2 移植前基本影像资料

所有患者行造血干细胞移植前的影像及实验室资料，影像资料包括胸部X线平片、CT检查，18例患者造血干细移植前X线胸部正位或正侧位片发现双肺纹理增多，7例出现肺尖部结节影或下肺野纤维条索影，CT进一步检查考虑慢性炎性结节，1例右肺上叶结节状钙化灶，考虑陈旧性病灶。

1.3 影像学检查

1.3.1 主要设备 64排双源CT扫描机（Somatom Definition），德国西门子公司

1.3.2 扫描方案 本组27例患者均于移植后初次发病24～72小时内进行首次CT检查，复诊采用相同扫描方案，管电压130 kV，管电流100～130 mA，层厚/层间距：5/5 mm，薄层扫描1.0 mm层厚，螺距1.1，FOV=40，分别运用软组织算法和骨算法重建图像。针对病例中出现结节或肿块、实变病灶运用高分辨CT扫描方案，从首次异常CT开始，回顾性分析所有胸部CT资料，并在每次检查的薄层肺窗测量确诊病变的最大径。诊断标准：结节：直径小于3 cm；肿块：直径大于3 cm，空洞：厚壁大于3 mm；薄壁小于3 mm，肺气囊以空腔为标准。

2 结果

2.1 首诊胸部CT主要征象

单发结节或肿块8例，位于右侧6例，左侧2例，双肺多发结节、肿块4例，均位于双肺，片状实变影6例，其中伴有一侧肺不张2例，均为右肺中叶肺不张，斑片状磨玻璃影2例，双肺多发条索及磨玻璃影3例，双肺多发条索并实变影4例。

2.2 首诊胸部CT伴随征象

主要见下列主要征象，包括晕征8例、树芽征5例、空洞2例、支气管气像7例，空气新月征1例，其中1例空气新月征患者系确诊侵袭性曲霉菌感染患者（图1）。

图1 确诊侵袭性曲霉菌感染患者空气新月征表现

2.3 复诊胸部CT影像动态变化结果

所有病例均经过抗真菌治疗，并在病程中多次复查胸部CT，15例结节及实变性炎症在15天～3个月内有不同程度吸收，6～12个月复查影像结果残留条索状慢性病灶及胸膜增厚、粘连（图2）；6例共13个结节或肿块内出现空洞，8个空洞周围出现毛刺，4例患者出现新发结节及空洞影（图3），6例患者治疗后病灶出现加重，其中3例患者死于严重肺部感染。1例患者死于移植后原发病复发。

3 讨论

造血干细胞移植后患者常出现重度粒细胞减少（中性粒细胞计数＜500/mm3）或粒细胞缺乏（中性粒细胞计数＜100/mm3），真菌感染大多出现在重度粒细胞减少2周以上，最常见病原菌包括光滑念珠菌、克柔氏念珠菌和烟曲霉菌是造血干细胞移植后真菌感染的最常见病原菌[5-6]。

图2 急性淋巴细胞白血病患者影像动态变化情况

图3 急性髓细胞白血病患者肺部征象动态观察改变情况

移植后真菌感染具有以下临床表现特点：（1）感染表现常不典型[7-8]；（2）进展快，病情重，病死率高[9]；（3）感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高（4）混合感染多[10]；（5）常规抗菌治疗效果差，实验室诊断滞后。真菌感染的确诊病例比较少，本组仅3例确诊，占11.11%（3/27）。在真菌感染的诊断驱动治疗中，影像学的价值，尤其是胸部高分辨CT十分重要[11-12]。

在本研究中的结果中，结节及肿块是移植后肺部真菌感染最常见的初诊CT征象，之后为肺实变、条索及磨玻璃影改变等，与既往文献报道相符。

根据既往文献，肺部真菌感染最主要病理基础是坏死性支气管炎、结节性肉芽肿，可在HRCT表现为结节及小叶线装增生产生的树芽样阴影或代表侵袭性的磨玻璃样阴影，常伴有实变，与本次研究的结果相符[13-16]。

曲霉菌感染常为机会感染，正常存在于环境中的病原体在机体免疫能力下降是产生，严重时可导致肺栓塞、肺部出血坏死及全身播散等。高分辨扫描征象为主要累及肺上叶、中叶外带的、多发结节影，可逐渐增大，进展为亚段、段及大叶性实变，可表现为周围出现磨玻璃样密度环即晕征。空洞常发生于感染的后期，可有空气新月征，如合并细菌感染则病灶扩大，但由于现阶段抗真菌药物及时应用，空气新月征的发生明显减少[17-18]，与本研究中仅1例发生空气新月征的结果相符。

本组病例中磨玻璃影、结节、实变性炎症均不同程度吸收，肿块病灶可出现空洞，并易出现毛刺，伴发晕征，肿块，单发结节、肿块者吸收较明显。4例多发肿块及实变位于胸膜下，治疗中病灶范围缩小，但治疗远期残留纤维条索病灶，2例肺不张最后残留纤维条索灶，1例肿块出现支气管扩张与实变并存、支气管肺炎实变演变为多发肺气囊改变，长期不治愈的结节中心可出现钙化。肺上中叶病灶明显多于下叶，肺外带多于肺内、中带，多数病例远期观察出现后胸膜下增厚呈团片状，可能患者多数卧床有关。

移植后肺部真菌感染应该与以下情况进行鉴别：（1）原发恶性血液病肺浸润：主要表现肺间质改变，对比移植前影像及临床资料为鉴别诊断关节。（2）病毒性肺炎：胸部平片可无明显表现，CT表现双肺磨玻璃密度影、网格状影伴小结节影及实变的小片状影，真菌感染时结节在1 cm以下最有可能合并病毒感染[19]。（3）细菌性肺炎：可与肺部真菌感染混合存在，在抗菌治疗时短期有明显吸收变化，敏感抗生素治疗有效[20]。（4）非感染性肺炎综合征：移植晚期主要合并症之一[21]，CT检查可表小结节影、片状实变影、多发不规则磨玻璃及纤维条索影等。

4 结论

总而言之，对于移植后肺部真菌感染者最常见初诊影像征象为单发或多发结节、肿块影，首次表现为单个结节或肿块者提示预后较好，常见伴随征象有晕征、树芽征及空气新月征，多为病变进展改变。