CBL结合思维导图在心内科住院医师规范化培训中的探索

住院医师规范化培训是现代医学生成长和学习的重要部分，是医学基础理论到临床实践的过渡，关键在于其临床思维和实践能力的培养[1]。近年来由于制度改革、医患关系的紧张等原因，规范化培训医师进入临床工作后，由于目前传统的教学模式，即查房时讲授式教学，存在很多缺陷，常常理论和实践严重脱节，临床思维得不到锻炼[2-3]。将基于案例的教学法（case-based learning，CBL）联合思维导图的方式贯穿于课程教学中[4-5]，并以迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）指导规培医师出科考试[6]，有目的、有计划的加强学生的临床思维和实践能力训练，以考促学，是心内科住院医师规范化培训教学改革的需求。因此，本研究致力于探讨CBL联合思维导图在心内科住院医师规范化培训中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1—10月在南通大学附属医院心血管内科参加住院医师规范化培训的医师作为对照组，采用传统授课教学法，共98人。其中，男生25人，女生73人，平均年龄为（26.3±1.1）岁，其中研究生76人，工作后规培22人。选取2017年11月—2018年8月在本院心内科规培的住院医师作为实验组，采用CBL联合思维导图教学，共105人。其中，男生31人，女生74人，平均年龄为（26.6±1.0）岁，其中研究生81人，工作后规培24人。两组规培医师的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组采用查房传统授课的教学方法。

实验组采用CBL联合思维导图的教学模式。教学内容包括心内科常见疾病诊疗、临床常见操作、床位管理、医患沟通等。科室指定责任教师应用CBL联合思维导图教学，以及Mini-CEX出科考核。每批规培医师在心内科轮转时间平均2～3个月，对每批人进行分组，每组3～4人，每周进行一次CBL联合思维导图的病例讨论。提前1周根据科室当时住院患者的情况，选定1～2名候选患者作为讨论对象，安排汇报的一组规培医师进行问诊、查体，整理病历资料，应用Xmind软件绘制思维导图，汇报时用PPT展示。讨论内容包括疾病诊疗思路，鉴别诊断，疾病的发病机制及待解决的疑难问题、研究进展等。

1.3 考核方法

按照医院计划，所有培训医师进行出科理论知识考核，我科另安排Mini-CEX临床考核。出科理论考试由医院抽取题库统一考核，总分为100分。Mini-CEX与临床工作同步进行，安排在学生临近出科的前两天内，由责任教师安排学生抽签，制定考核计划表。责任教师选择相应难度的疾病病种，可以为接诊新患者，或者其他典型病例。Mini-CEX的考评时间为20～30分钟。评量表采用9级计分制，关注规培生的问诊、体格检查、心电图检查及报告、病例分析、进一步辅助检查及诊疗方案的制定等，以及其中表现的职业素养、医患沟通、医德体现等情况。责任教师直接观察考生与患者的互动、沟通，进行百分制评量表的打分。

出科时进行规培医师满意度调查，观察医师们对两种教学模式的评价，包括知识掌握、临床思维培养、团队协作、学习兴趣等，按照差、较差、一般、好、很好的顺序，分别从0～4分进行分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师考核成绩比较

图1 两组住院规培医师考试成绩比较

见图1所示，实验组理论知识考核、Mini-CEX及总分成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。两组医师的Mini-CEX成绩中具体项目中，实验组的病史采集、体格检查、心电图操作、心电图诊断、临床诊疗及综合表现均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），而两组医师未医患沟通、职业素养及组织技能上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组规培住院医师Mini-CEX具体项目成绩比较（分，±s）

表1 两组规培住院医师Mini-CEX具体项目成绩比较（分，±s）

注：＊代表P＜0.05，＊＊代表P＜0.01。

组别 病史采集 体格检查 心电图操作 心电图诊断 临床诊疗 医患沟通 职业素养 组织技能 综合表现对照组 5.5±1.3 6.4±1.1 4.3±0.6 6.4±2.2 20.8±2.1 7.3±1.2 7.1±0.8 6.9±0.7 7.3±1.2实验组 7.9±1.1 8.0±0.7 4.7±0.5 7.9±0.8 21.8±1.4 7.9±1.1 8.2±0.7 8.3±0.6 7.9±0.8 t值 9.542 33.821 9.523 78.789 11.930 0.003 1.425 0.260 12.035 P值 0.002＊＊ 0.000 1＊＊ 0.002＊＊ 0.000 1＊＊ 0.001＊＊ 0.95 0.23 0.61 0.001＊＊

2.2 两组住院医师满意度比较

CBL结合思维导图组住院医师临床思维培养、学习兴趣及团队合作均高于对照组医师，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。而对CBL结合思维导图组对知识掌握、总体满意度均高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组规范化培训医师出科调查问卷比较（分，±s）

表2 两组规范化培训医师出科调查问卷比较（分，±s）

注：＊代表P＜0.05，＊＊代表P＜0.01。

组别 知识掌握 临床思维 学习兴趣 团队合作 总体满意度对照组 3.0±0.7 2.2±0.7 2.2±0.7 2.5±0.7 3.2±0.7实验组 3.3±0.6 3.6±0.5 3.7±0.5 3.6±0.5 3.6±0.6 t值 2.715 4.526 4.630 10.293 0.583 P值 0.101 0.035＊ 0.033＊ 0.002＊＊ 0.446

3 讨论

本研究发现，CBL联合思维导图教学规培医师的理论知识考核、Mini-CEX考核及总分成绩均显著高于传统教学的学生，其中他们病史采集、体格检查、心电图操作、心电图诊断、临床诊疗及综合表现均显著高于传统教学方法，而医师在临床思维培养、学习兴趣及团队合作的满意度也显著提高。

CBL教学是“以病例为依据、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的小组讨论式教学法[7]。培养学生临床案例的收集、分析、讨论、推理能力，对患者的辅助检查、检查目的、临床技能及操作步骤的理解更加全面，掌握也更加牢靠[8]。因而在传统的查房基础上，通过“选取典型病例—查找整理资料—上级医师验证—全科讨论总结”将心血管内科规范化治疗、医学生临床教学培训集成一体，可以使医学教学与临床规范治疗相统一。思维导图，是一种简单而高效地去表达发散性思维的图形工具，也是应用于记忆、学习、思考等内容的思维“地图”[4，9]。CBL联合思维导图的教学模式，不仅能够提高规培医师的临床思维能力，也能加速对理论知识的梳理、浓缩、系统化，有效巩固了学生的理论知识，也提升了其创新和实践能力[10]。要求学生绘制思维导图，也是对学生自主能力、创新能力、探索能力的培养。最后用图片去展现思维意识，还体现美学贯穿于医学教育过程中，应用到住院医师规培阶段是最好的融合学习、理解、记忆和运用的方式之一。

住院医师规培目前阶段性的考核通常仍用传统的临床考核，内容主要限于理论，缺乏对于临床技能、医患沟通、人文关怀等方面的关注，也不能实时反馈，不利于提升学生素质，教学效果欠佳。但我们拥有很多“现实世界”愿意配合的患者，可以应用Mini-CEX考核[6]。在住院、门诊、或者急诊的临床工作中，可以由一名主治医师直接去观察规培考生对患者做重点式的临床诊疗工作，与临床例行工作同步进行，需20～30 min，不增加额外负担，可行性高，也更有效[11]。此外，Mini-CEX也注重职业素养和人文关怀，其每一项测评标准中都加入了人文医学的内容[12]。最后，Mini-CEX与传统考试相比增加了“实时反馈”的环节，此阶段几乎等同于“一对一教学”，学生对所学印象极为深刻，收获很好的教学效果[13]。

本研究中发现CBL教学联合思维导图应用到心内科规培中的优势，它显著提高了医学生们的理论知识的掌握，也提高了他们在临床实践中的能力，在临床技能和职业素养、医患沟通能力上也有明显的提升。出科时，医学生们因为自身综合能力、临床思维能力的培养、学习兴趣、团队合作意识的提高，也对在心内科轮转感到满意。

综上所述，对心血管内科的规培住院医师采用CBL联合思维导图的方式教学，并以Mini-CEX指导规培出科考试，丰富了教学，激发了学生的兴趣，使医学生在更加“真实”的医疗环境中思考问题、培训技能。各级医师逐步规范诊断和治疗，形成一种规培医师、带教医师和科室三方在教学培训过程中相互受益、良性发展的教学考核模式。