股动脉局部注药治疗血栓闭塞性脉管炎的临床疗效分析

李安强 陈 泉 牛启兵 史 浩 孙万里 温世奇

甘肃省人民医院血管外科，兰州 730000

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种特发的非动脉粥样硬化性、节段性和阻塞性血管疾病，主要累及肢体中小动脉和静脉，尤以下肢多见。TAO的发病机制复杂，除公认的吸烟因素外，至今病因和病理机制不明[1]。TAO分布地区广泛，但主要好发于亚洲地区[2]。目前TAO主要以抗血小板、扩血管、介入球囊扩张及中西医结合治疗[3]。本研究采用股动脉局部注射药物药治疗TAO取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年2月至2013年3月甘肃省人民医院血管外科收治TAO患者86例。根据入院时病例号末尾数字进行分组，末尾为双数分为对照组给予普通外周静脉滴注治疗；末尾为单数分为研究组给予股动脉局部注射给药。86例患者均为男性。无溶栓禁忌证，年龄22～53岁，平均年龄（38.6±3.5）岁。根据患者症状的严重程度，按Fantaine分期[4]，对照组Ⅰ期14例、Ⅱ期12例、Ⅲ期10例、Ⅳ期7例；治疗组Ⅰ期13例、Ⅱ期14例、Ⅲ期8例、Ⅳ期8例。两组Fantaine分期比较，差异无统计学意义。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）45岁以前发病有吸烟史；（2）患肢有动脉缺血症状；（3）患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；（3）缺乏动脉粥样硬化的危险因素(吸烟除外)；（4）检查下肢动脉CT血管造影符合TAO的典型影像征象。排除标准：（1）有凝血功能障碍性疾病，严重肝、肾功能障碍及进展性疾病；（2）14 d内有活动性出血（脑出血、胃与十二指肠溃疡、咯血、痔疮等），做过手术、活体组织检查、心肺复苏（体外心脏按摩、心内注射、气管插管）、不能实施压迫部位的血管穿刺及外伤史；（3）高血压控住不良者(血压＞160/100 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa） 或不能排除主动脉夹层动脉瘤者；（4）妊娠及细菌性心膜炎；（5）对扩容和血管加压药无反应的休克；（6）意识障碍患者。

1.3 方法

（1）对照组，口服拜阿司匹林100 mg/d，外周静脉滴注尿激酶30万U+前列地儿10 µg+地塞米松10 mg（均溶于0.9%氯化钠溶液）。（2）研究组，口服拜阿司匹林100 mg/d，患肢股动脉采用7号留置针头穿刺并固定注射尿激酶30万U+前列地儿10 µg+地塞米松10 mg（均溶于0.9%氯化钠溶液），拔出留置针后压迫穿刺点20 min。两组均用时4 h，7 d为1疗程，每天1次。

1.4 评价指标

观测治疗后的静息痛、患肢冷感、跛行距离、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）和经皮氧分压（transcutaneous oxygen saturation，TcPO2）治疗指标。

静息痛分为5级[5]：0级，疼痛消失；1级，有疼痛；2级，痛经常出现但能耐受，不需或偶而服用一般止痛剂；3级，常用一般止痛剂；4级，疼痛影响睡眠，一般止痛药难以缓解。患肢冷感分级[5]：0级，冷感消失；1级，偶有受累肢体发凉和怕冷感；2级，常有受累肢体发凉和怕冷感；3级，受累肢体有明显凉和冷感，需采用局部保温措施，症状才能得到一定缓解；4级，受累肢体有明显凉和冷感，采用局部保温措施症状亦无明显改善。

按正常速度60～70 m / min行走，跛行距离计算[6]：0级，行走≥500 m，无疼痛；1级，行走400～499 m，有疼痛；2级，行走300～399 m，有疼痛；3级，行走100～299 m，有疼痛；4级，静息痛，无法行走，或仅行走距离＜100 m即有疼痛。治疗后静息痛、患肢冷感和跛行距离均为0级认为有效。采用ES-1000SPM 多普勒血流探测仪检测ABI指数，ABI≥0.3认为有效；采用经皮氧分压监测仪TCMTM400检测足部TcPO2，TcPO2≥5 mm Hg认为有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0版统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料检测采用Wilcocoxn秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后有效缓解人数比较

两组患者治疗后，研究组各项指标有效缓解人数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 治疗后并发症

治疗后，对照组有2例小腿坏疽伴感染者由于病情加重立即选择膝关节离断截肢术；研究组经3例小腿坏疽伴感染者经治疗后患肢感染局限，7 d后选择小腿截肢术。其余患者治疗后均未出现消化道及脑出血等不良反应。

表1 两组患者治疗后各项指标有效缓解人数 [n（%）]

3 讨论

TAO是我国北方较常见的慢性炎性反应性血管阻塞性疾病，多发于青壮年男性，病变主要累及四肢远端的中、小动脉，伴游走性浅静脉炎，其病理变化主要为血管壁的节段性、非化脓性炎性反应伴腔内血栓形成和血管腔阻塞，引起肢体缺血而产生疼痛，病程呈周期性发作，最后肢端发生坏疽、溃疡，病变多数发生于下肢[6]。

近年来，不断有新技术和方法应用到TAO的治疗中，TAO的截肢率也有所下降[7-8]。但迄今为止针对TAO的治疗并没有突破性进展，截肢率仍在9.3%～16.7%[9]。由于，动脉闭塞多从肢体远端开始，常缺乏良好循环，侧支血管建立困难，血管重建手术指征不多，病变常伴有周围性恶化的等特点。本研究使用的药物，地塞米松能有效抑制自身中、小动脉免疫紊乱引起的血管内膜性免疫损伤及血栓形成；尿激酶能够有效溶解患肢中、小动脉的血栓；前列地儿又称前列腺素E1通过增加血管平滑肌细胞内的环状腺苷酸含量，发挥扩血管作用，降低外周阻力，可有效扩张动脉增强了尿激酶与血栓的接触面，加速了溶栓速度，增加患肢血供，溶栓后加口服阿司匹林祛聚疗法以防止新的血栓形成和蔓延扩展。但不同给药途径治疗后效果存在差异[10-11]，在本研究中，采用了患肢股动脉局部给药治疗与普通外周静脉滴注两种给药途径进行比较。研究表明，治疗后研究组的各项指标如静息痛、患肢冷感和跛行距离等有效缓解人数均明显高于对照组，差异有统计学意义，这与谷涌泉等[9]研究结果相似。股动脉局部给药能有效提高患者局部病变血药浓度，发挥药物最大疗效，而且股动脉穿刺的7号留置针由于针头小、创伤小、容易压迫和可重复穿刺治疗等优点。研究中未发现有股动脉股动脉穿刺损伤后遗症[9-12]。

因此，经股动脉局部穿刺给药治疗TAO在临床应用中创伤小、简便易行且安全有效，适宜于广大基层医院。