分级心理护理模式对患者人文关怀体验的影响研究

李 佳,关晋英,王云琼,李 慧, 李 莉,郭瑞清,赵家俊

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 心身医学中心(成都 610072);2.四川省精神医学中心(成都 610072)

人文关怀即对人的关怀，包括关注人、关心人、重视人的个性、满足人的需求、尊重人的权利。医学人文关怀就是对患者的生命价值、人格尊严，生理及心理需求的具体关注。医疗服务中医学人文关怀的表现形式主要表现在三个方面，一是对患者躯体的关怀; 二是对患者心理的关怀; 三是对患者生命的终极关怀。从近10年国内医患纠纷相关研究[1]分析，医务人员的人文关怀缺失是造成医患矛盾的重要因素。因此人文关怀护理也受到卫生行政部门的高度重视。我国卫生部印发的《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》[2]和“优质护理服务示范工程”活动方案[3]将人文关怀提到了新的高度，提出将关怀融入到护理实践中，通过关怀行为建立护理服务标准是发展和加强关怀行为的关键举措[4]。为此，四川省医学科学院·四川省人民医院对提高综合医院患者人文关怀体验进行了创新和探索，旨在通过分级心理护理模式，给予患者更有针对性的心理关怀，从而提高患者人文关怀满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年10月至2017年12月四川省医学科学院·四川省人民医院分级心理护理试点科室患者1 922例为研究对象。其中耳鼻喉科患者690例(其中一病区350例、 二病区340例)、乳腺科患者602例(其中一病区289例、 二病区313例)、康复科患者180例(其中一病区88例、 二病区92例)、心身医学中心患者450例(其中一病区231例、 二病区219例)。将以上4个科室的一病区患者共958例设为对照组，4个科室二病区患者共964例设为试验组。入组标准：1)年龄18～60岁；2)访谈合作、能配合问卷调查；3)所有患者或其法定监护人均对研究知情同意。排除标准：1)符合DSM-IV诊断标准的广泛性焦虑障碍、心境障碍、精神分裂症、精神发育迟滞、谵妄、痴呆、物质或药物依赖者等；2)患有严重心、脑、肾等躯体疾病者；3)二次入院或二次手术患者;4)拒绝调查及研究者。本研究经四川省人民医院伦理委员会批准，研究对象均对本研究知情同意 ，并签署书面知情同意书。两组患者治疗或手术方案均由科主任统一制定。患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 实施方法

1.2.1 对照组开展责任制整体护理 责任护士在患者入院时介绍医院环境及病房管理制度。手术科室术前介绍疾病相关知识，做好术前准备，术后介绍疾病康复知识；非手术科室介绍疾病的病因，治疗方法并和患者共同讨论制定康复目标，指导患者功能锻炼或放松技术训练，出院时介绍相关注意事项。

1.2.2 观察组实施分级心理护理 1)分级心理护理人员培训模式。从50个临床科室中每科选拔2～3名护理人员参加培训。培训方式为：第一阶段：院外心理咨询师培训，取得二级或三级心理咨询师资质；第二阶段： 取得心理咨询师证书后的护理人员，参加为期一年的“心理健康坊”内训，包括睡眠管理、情绪识别与觉察、情绪管理、压力觉察与应对、自我认识、巴林特等结构式团体心理治疗的理论与实践培训。通过个人体验，个人成长剖析等多种方式完成训练；第三阶段：临床实践3个月，将完成内训的护理人员分批派送至心身科实践，将所学的心理学知识运用至护理工作，带领团体开展心理治疗，经心身科专家团队答辩合格，完成临床实践，否则，进入第二轮的临床实践。以上3阶段培训合格后颁发“心理健康护士”资格证。2)分级心理护理实操模式构建。 由心身科护士长牵头，选取有心理护理课题实战经验的护理本科及硕士研究生8名成立课题组。聘请10名在综合医院临床护理、心理治疗、精神病学、护理管理研究领域从事临床护理工作10年以上，专业知识和心理护理实践经验丰富、思维、判断能力较强，能够从不同判断视角，提供比较全面意见的专家，经过三轮专家咨询法确立(图1)。 3)分级心理护理依据。①焦虑筛查问卷(GAD-7)；②抑郁情绪量表(PHQ-9)组成。以GAD-7量表(共有7个条目，每项条目0～3分，总分范围0～21分)或PHQ-9量表(共有9个条目，每项条目0～3分，总分范围0～27分)。以上两个量表，选其中得分最高的一个为标准。得分越高，心理问题越重，心理级别越低。心理级别分为四级，其中得分<5分，为四级心理护理；量表得分5～9分，为三级心理护理；量表得分10～14分，为二级心理护理；量表得分≥15分，为一级心理护理。4)分级心理护理措施。①四级心理护理(普通心理护理)：即倾听、共情，给予患者鼓励，表示尊重、关心、理解等加强护患关系和情感反应。此级心理护理由临床责任护士实施。②三级心理护理(支持性心理护理)：即四级心理护理基础上由心理健康护士行结构式心理团体治疗，如入院团体、出院团体、术前放松团体、睡眠团体等。一周左右根据访谈或量表评估：终止或进一步治疗治疗。此级心理护理由“心理健康护士”或主管以上职称护理人员实施。③二级心理护理(技术性心理护理)，即三级心理护理基础上由心理健康护士对患者进行个体心理治疗或家庭治疗，此外要求患者参加放松、催眠、正念等团体心理治疗。首次评估一周后电话随访或重新量表评估，根据结果判断：终止心理护理或转介，进一步治疗。此级心理护理由“心理健康护士”实施。④一级心理护理，即在二级心理护理基础上将患者情况转介心身/精神专科医生，在专科团队协作下行心身整合式治疗与护理。此级心理护理由“心理健康护士”实施。5)采用问卷：①自行设计的一般问卷调查。包括年龄、文化程度等一般人口学情况和疾病的一般情况；②焦虑筛查问卷(GAD-7)；③抑郁情绪量表(PHQ-9)；④住院患者对关怀护理服务满意度问卷[5]。2012年，我国学者以NCI为基础修订改编成一份关怀满意度调查问卷，经检测，该问卷的Cronbach′s α系数为0.926，内部一致性良好；r=0.868，P<0.05，结构效度良好。该问卷内容包括12项条目。除第11项条目用“是”“否”回答，其余11项均采用Likert 5级评分法。1～5级分别表示极少、很少、一般、经常、总是。对应分数为1、2、3、4、5分，取平均值作为该问卷的最终分值，评分越高表示态度越积极。患者入院日、出院前1 d，分别对两组患者进行GAD-7、PHQ-9评分，出院前1 d，对两组患者进行关怀护理满意度问卷调查。连续3个月在两类病房分别发放GAD-7、PHQ-9和关怀护理满意度问卷，共发放问卷1 922份，最终有效回收1 870份，其中对照组929份，试验组941份，有效回收率97.3%。

图1 分级心理护理模式构建示意图

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组分级心理护理前后负性情绪评分比较

两组患者入院时负性情绪比较差异无统计学意义(P>0.05)，实施分级心理护理后，试验组GAD-7评分与PHQ-9评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组住院患者分级心理护理前后负性情绪评分比较(分，

2.2 两组患者对人文关怀护理工作的满意度比较

两组患者对人文关怀护理工作的满意度在“提供心理支持”“专业理论与技术扎实” “考虑患者需求” “治疗主动沟通” “巡视及时” “适时健康教育” “及时发现解决患者需求”7个维度比较，试验组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组住院患者对人文关怀护理工作的满意度问卷调查情况比较(分,

3 讨论

3.1 分级心理护理对改善负性情绪的重要性

既往研究[6]发现，抑郁症患者首诊到综合医院门诊的比例为82.75%，首诊到专科医院的比例仅17.25%。而住院患者中，焦虑障碍已占住院患者的10.1%[7]，其中76.0%的患者希望能及时得到护士的心理指导，帮助解决困难，62.0%的患者认为与护士交流对自己有很大的帮助。相关研究还表明，肿瘤、高血压、冠心病、胃溃疡等疾病的发生发展也与心理因素呈正相关，通过有针对性的心理干预后，患者的焦虑、抑郁症状都有不同程度减轻，其生活质量也有明显提高。有临床研究[5]已证实, 在重症疾病患者的治疗中，采取有效的危机干预与心理支持, 能够缓解患者心理状况, 从而改善患者病情, 甚至挽救生命, 并改善生存质量。本研究发现，综合医院住院患者在入院时负性情绪发生率高。干预前两组患者的焦虑、抑郁平均值都达到中度水平。这可能与患者担心手术成功率、预后情况、是否能改善情绪及躯体症状有关。常规护理评估中只涉及患者生活自理能力，病情评估及跌倒压疮等风险评估，而少有医院了解其心理状况，满足其心理需求。分级心理护理中根据手术患者的“焦虑点”，给予“入院团体”及“术前放松”团体等措施，使患者通过护理人员向其传递疾病治疗相关信息、从团体中获得同伴支持等支持性、技术性心理护理，降低患者对手术的恐惧，从而减轻其焦虑、抑郁负性情绪。针对康复科、心身科的慢性病患者，适时倾听与鼓励，“正念团体”与“睡眠团体”等措施，能通过指导患者掌握自我调节技巧，应对情绪的变化，从而减轻焦虑、抑郁情绪。

3.2 分级心理护理能提高患者人文关怀满意度

本研究的实施，需要试验组护理人员重视患者躯体症状的同时关注患者情绪。护理人员对患者心理状态的不断评估与干预，让患者体验到护理人员对患者的尊重与关爱。通过各种级别的心理护理的实施，让患者体验到护理工作的专业性。患者对护理人员工作态度和专业素养评判的改善，能更好建立患者对医务工作人员的信任，患者在护理人员“提供心理支持、专业理论与技术扎实、考虑患者需求、治疗主动沟通、巡视及时、适时健康教育、及时发现解决患者需求”这些维度得分中有了大幅提高，从而提高患者住院期间人文关怀体验总体满意度。本研究中，试验组护理人员根据患者的情绪问题给予积极识别与帮助，对中度焦虑抑郁患者，沟通时使用心理学技术和团体心理辅导的方法，为患者提供疾病知识，建立康复自信心；对严重焦虑抑郁患者给予转诊后整合式治疗，让患者认识情绪，接纳自我，及时干预。此外，分级心理护理模式的探索，在全院推广了心理问题识别技术，提高了护理人员人文素养和心理学技术。这些结果都说明分级心理护理在临床工作中具有实际意义。

3.3 分级心理护理是分级护理的重要补充

目前美国的临床心理护理模式强调实用和效果，突出危机干预，强调全方位心理援助，充分考虑患者对心理护理的多元化需求。而我国的分级护理制度自创立以来虽已历经半个多世纪，但在临床实践中分级护理制度与整体护理结合得还不充分，护理措施局限于疾病护理和生活护理，并未加入心理、精神、社会支持等层面的护理，没有体现“以患者为中心”的整体护理，缺乏对患者的人文关怀[8]。“分级心理护理模式”的建立，使护士在心理护理过程中有重点、有章可循，解决了临床护士想开展心理护理但不知如何开展的现状,突出心理护理的特殊功能和优势效用。从而进一步补充完善我国分级护理标准，推动分级护理在我国的发展，推进医院临床护理服务质量持续改进、促进优质护理服务持久、深入发展，使护理工作更科学化、实际化、人文化，更适应临床实际需求。