PIEB复合PCEA镇痛对分娩结局及Th1/Th2型细胞因子影响

金小春 尹述洲 张有涛

上海交通大学附属苏州九龙医院 (215024)

硬膜外分娩镇痛是目前临床上较为常用的镇痛方法，但镇痛起效慢和可能引起运动阻滞，往往不能达到满意的镇痛效果，甚至可能影响产程等[1]。随着现代医疗技术的进步，硬膜外自控镇痛(PCEA)与程控硬膜外间歇脉冲注入(PIEB)开始得到人们的关注[2-3]。PCEA利用疼痛控制止痛装置将药物用于硬膜外腔，主要适用于胸背部及其以下区域疼痛治疗，分娩镇痛时可减少镇痛药物的总量，提高产妇满意率[4-5]。PIEB为程序性设置为规律的脉冲式给药模式的硬膜外泵，将药物作用于硬膜外腔，具有良好的镇痛效果，明显改善了医疗质量和产妇满意率，但仍存在部分镇痛不足[6]。近年来有研究提出，PCEA复合PIEB模式可降低器械助产率、减少镇痛药物消耗量、缩短产程[7]。为进一步了解PCEA复合PIEB模式用于分娩镇痛的效果，本研究采用PCEA模式、PIEB模式、PCEA复合PIEB模式进行分娩镇痛，观察其对分娩结局及Th1/Th2型细胞因子平衡的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年12月在本院分娩的孕妇为研究对象，按照随机数字表方法分组，分别为PIEB组、PCEA组和复合组。纳入标准：①单胎、头位、足月、初产孕妇；②年龄20～30岁；③能够签署知情同意书。排除标准：①近期服用镇痛、镇静药物；②椎管内麻醉禁忌产妇；③高危妊娠产妇；④神经精神类疾病。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 镇痛方法

①PIEB组：产妇宫口开大3cm时，常规L2～3间隙行硬膜外穿刺，成功后向头侧置管3～4cm，回抽无脑脊液或血液，通过PIEB模式的镇痛泵(南通爱普医疗器械有限公司，ZZB-150)给予产妇0.125%布比卡因(珠海润都制药股份有限公司，10ml)+0.4μg/ml舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1ml)，10ml/脉冲，1个脉冲/h。②PCEA组：回抽血液或无脑脊液后，注入初始剂量(0.125%布比卡因+0.4μg/ml舒芬太尼)10ml，30min后采用PCEA模式镇痛泵(南通爱普医疗器械有限公司，ZZB-150)以基础速率0.5 ml/h持续给药(0.075%布比卡因+0.4μg/ml+舒芬太尼)，VAS评分>3分时嘱产妇可自行按压自控按键给药，自控剂量5 ml/次，锁定10min。③复合组：回抽无脑脊液或血液，通过PIEB模式镇痛泵初始剂量为(0.125%布比卡因+0.4μg/ml舒芬太尼)10ml，初始给药30min后，置PCEA泵背景剂量8 ml/h，产妇自控剂量5 ml/次，锁定10min，可追加药量，最大给药量20ml/h。

1.3 观察指标

①分别于潜伏期末(宫口开至2～3cm)、胎儿娩出时采集产妇静脉血离心分血清：化学发光免疫分析法检测血清皮质醇(试剂盒购自深圳市豪地华拓生物科技有限公司)，酶联免疫吸附法检测血清IL-1β(试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司)、IL-10水平(试剂盒购自上海基免生物科技有限公司)。②分别于潜伏期末、宫口全开、胎儿娩出时进行VAS评分，评分范围0～10分，并记录第1产程活跃期、第二产程、第三产程，新生儿Apgar评分；③分娩结束后记录分娩结局及缩宫素使用情况。

2 结果

2.1 各组一般情况比较

各组年龄、身高、体重及孕周、宫颈扩张基础值均无差异(P>0.05)；实施镇痛后PIEB组、复合组布比卡因、舒芬太尼用药量低于PCEA组(P<0.05)，见表1。

表1 各组一般情况比较

*与PCEA组比较P<0.05

2.2 各组产妇VAS评分比较

潜伏期末各组VAS评分比较无差异(P>0.05)；实施镇痛后各组VAS评分均降低，宫口全开、胎儿娩出时PIEB组、复合组VAS评分均低于PCEA组(P<0.05)，见表2。

2.3 各组产程及新生儿Apgar评分

复合组第一产程活跃期及第二产程短于PCEA组、PIEB组(P<0.05)，PIEB组第二产程短于PCEA组(P<0.05)；3组第三产程及新生儿Apgar评分比较无差异(P>0.05)，见表3。

表2 各组产妇VAS评分比较(分，

*与PCEA组比较P<0.05

表3 各组产程时间及新生儿Apgar评分比较

*与PCEA组比较#与PIEB组比较P<0.05

2.4 各组血清皮质醇、IL-1β、IL-10水平比较

各组血清皮质醇、IL-1β、IL-10水平潜伏期末时均无差异(P>0.05)，胎儿娩出时各组水平均低于潜伏期末时(P<0.05)；胎儿娩出时复合组血清皮质醇、IL-1β水平低于另外两组，IL-10水平高于另外两组(均P<0.05)。见表4。

2.5 各组分娩结局比较

与另外两组比较，复合组阴道顺产率、满意度最高，分娩时采取阴道器械助产率、缩宫素使用率最低(均P<0.05)，见表5。

表4 各组不同期血清皮质醇及细胞因子水平比较

*与潜伏期末比较#与PCEA组比较△与PIEB组比较P<0.05

表5 各组产妇分娩结局比较 [例(%)]

*与PCEA组比较#PIEB组比较P<0.05

3 讨论

分娩疼痛包括内脏痛和躯体痛两部分，内脏痛主要在第一产程，是因宫颈扩张、子宫下段伸展导致的，躯体痛主要发生于第一产程后期及第二产程，是由于阴道、骨盆底部分扩张导致的[8]。分娩时产妇焦虑、紧张、恐惧等精神心理因素及剧烈疼痛、局部损伤等生理因素均可导致全身应激反应，其中持续疼痛是全身应激反应最重要的诱因，持续严重疼痛及全身应激反应均可能对胎儿及分娩结局产生负面影响[9]。研究表明PCEA镇痛模式具有安全性高、副作用相对较少等特点，且可由产妇自行控制用药剂量和频率，用药方式十分人性化，但药剂使用过量，有误吸和反流的危险[10-11]。PIEB镇痛模式能够减少镇痛药物的用量，具有连续而稳定的镇痛效果，且不会导致运动阻滞，但仍存在部分孕妇镇痛不足的情况[12]。目前已有研究表明在PIEB镇痛模式出现镇痛不足时，复合产妇自行按压的PCEA镇痛模式可使镇痛药物在硬膜外腔更快、更好的扩散分布，且镇痛药物消耗量更少，器械助产使用率更低，产妇满意率更高[13]。但其对母体内环境平衡稳态的影响及分娩结局仍需进一步研究。

王朝辉等[14]研究表明PIEB复合PCEA镇痛模式能显著降低器械助产使用率，产妇VAS评分显著低于镇痛前。方向东等[15]研究表明PIEB复合PCEA镇痛模式与CEI复合PCEA模式相比，镇痛药物使用量更低、VAS评分更低、产妇的满意度更高。本研究结果显示，实施镇痛后PIEB组、复合组布比卡因、舒芬太尼用药量低于PCEA组，宫口全开、胎儿娩出时VAS评分均低于PCEA组，提示PIEB组、复合组均可有效减少镇痛药物使用，镇痛效果较好。本研究中，与PCEA组、PIEB组相比，复合组产妇第一产程活跃期、第二产程最低，产妇阴道顺产率、满意率最高，分娩采取阴道器械助产率、缩宫素使用率最低。提示PIEB复合PCEA镇痛模式更降低了缩宫素的使用率及阴道器械助产风险，原因可能是该模式对宫缩影响更小。且减轻产妇分娩疼痛感，缩短第一产程活跃期、第二产程，提高产妇分娩镇痛质量。

皮质醇水平是产妇分娩应激反应强弱的标志，其水平升高可导致子宫收缩乏力、子宫血流减少，对产妇及胎儿均有不良影响，因此血浆皮质醇的浓度可以反映出分娩镇痛的效果[16]。本研究胎儿娩出时，复合组血清皮质醇水平低于另外两组，提示复合模式能够降低产妇体内应激水平，且分娩镇痛效果更优。IL-1β主要功能有介导炎症反应、调节免疫及机体代谢等[17-18]，产妇分娩时全身应激反应可引起IL-1β表达上调。IL-1有拮抗IL-1β等促炎性细胞因子的作用，且存在相互对抗、平衡的关系。本研究结果显示，胎儿娩出时各组血清皮质醇、IL-1β、IL-10水平均低于潜伏期末时，潜伏期末时复合组血清皮质醇、IL-1β水平低于另外两组，血清IL-10水平高于另外两组。分析原因，产妇分娩时疼痛刺激使IL-1β水平上调，而PIEB复合PCEA分娩镇痛则可解除IL-1β合成的刺激因素，并上调IL-10抑炎性因子的表达，一定程度上维持Thl/Th2型细胞因子平衡。

综上所述，PIEB复合PCEA分娩镇痛模式可减少镇痛药物，减轻产妇分娩疼痛、缩短第一产程活跃期与第二产程、降低器械助产率，有助于维持产妇Thl/Th2型细胞因子平衡，提高产妇分娩镇痛效果。本研究仅探究了PIEB复合PCEA分娩镇痛模式的临床效果，具体调节机制仍需深入研究。