我国部分地区青少年人工流产相关服务现状调查

茅群霞 吴尚纯* 李来宝 胡丽娜 常 青 杨 华 黄丽丽 梁 艳

1.国家卫生健康委科学技术研究所(北京，100081)；2.重庆医科大学第二附属医院；3.第三军医大学西南医院；4.天津中心妇产科医院；5.浙江大学附属妇产科医院；6.重庆市沙坪坝区妇幼保健院

为提高针对19岁以下青少年人工流产服务质量，有效降低该人群再次意外妊娠及人工流产的发生风险，分别在重庆、浙江和天津等地区，从服务提供者的角度了解不同地区公立医院针对19岁以下青少年人工流产的服务现状，为下一步研究做准备。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为2016年重庆市、浙江省和天津市的中华医学会各省/直辖市分会计划生育学组107家公立医疗机构的医护人员。所有调查均知情同意。

1.2 调查方法和内容

2016年4-5月，采用非概率抽样中的立意抽样方法抽取调查对象，使用自主设计的调查问卷，通过自填式调查方法收集相关信息，其中包括：受调查对象的基本人口学特征、所了解的与公立医院内青少年人工流产相关现状及态度等。

1.3 质量控制

按照统一标准培训调查人员后在各地收集数据，由专人负责审核数据的完整性和逻辑性。

1.4 统计分析

由经过培训的人员采用Epidata3.1软件建立数据库并录入、审核和清理数据。采用SPSS13.0软件进行描述性分析。

2 结果

2.1 一般情况

共发出276份问卷，收回有效问卷274份，1份为行政管理人员被剔除，共计273份调查问卷进入分析(合格率98.9%)。调查对象中重庆市143人、浙江省55人、天津市75人，年龄38.2±9.5岁；女性占93.8%，本科学历占58.6%，医生占80.2%；初、中、高级职称分别占35.7%、37.5%和26.9%；工作年限≥20年者最多为34.4%，其次为10～19年占22.3%。调查对象年龄、受教育程度、职业、工作年限等分布在3省间有差异(P均<0.05)。见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 针对19岁以下青少年人工流产的服务情况

受调查对象所在医院过去1年在门诊接受的19岁以下青少年负压吸宫术中位数约70人次(分布范围：0～1503人次)；药物流产中位数约10人次(分布范围：0～1008人次)；住院实施早孕人工流产的中位数约10人次(分布范围：0～1486人次)。调查对象中63.4%的人表示6个月内发生重复流产情况不多见，7.2%的人表示每个月都能遇到；50.4%的人表示人工流产时能获得独立就诊空间。对于相关费用，34.6%的人表示对于青少年来说费用较贵，46.0%的人表示还可以；80.1%表示医院规定19岁以下青少年就诊必须有监护人签字。

在对所有人工流产者(包括<19岁)的诊治过程中，各项相关信息的交流情况：77.8%的人表示能做到总是告知人工流产术后近期并发症，70.7%的人能总是告知术后远期并发症，73.0%的人能总是告知人工流产可能会对以后的生育有影响，80.7%的人能总告知要注意避孕；52.2%的人能总是与受术者讨论自主使用避孕措施，35.3%的人能做到总与受术者讨论长效可逆避孕措施，35.2%的人总是能做到为受术者开具避孕药具处方或发放避孕药具，30.2%的人表示与受术者讨论或介绍避孕方法的时间超过5min。除了青少年人工流产费用外，其余各项在3省的分布均有差异(P均<0.05)。见表2。

表2 19岁以下青少年人工流产服务现状[例(%)]

(接下表)

(接上表)

变 量 重庆浙江天津χ2P开具处方或发放避孕药具16.090.003 从不/偶尔51(36.2)26(59.6)35(46.7) 经常26(18.4)14(27.5)18(24.0) 总是64(45.4)8(15.7)22(29.3)讨论或介绍避孕方法的时间>5min/人次17.350.002 从不/偶尔47(33.6)21(42.0)36(50.0) 经常41(29.3)23(46.0)15(20.8) 总是52(37.1)6(12.0)21(29.2)

2.3 调查对象的态度

导致19岁以下青少年发生意外妊娠和人工流产的主要直接原因(前3位)：“完全不知避孕知识，不知使用避孕措施”“存在侥幸心理，不能坚持使用避孕措施”“青少年完全不知流产危害”。导致该现象发生的主要间接原因(前3位)：“学校相关教育的不足或缺失”“周围的人都不把人工流产当回事”“人工流产广告的误导”。关于调查对象对人工流产就诊的青少年主要看法(前3位)：很痛心，家长未尽责、很生气，女孩未保护自己、很无奈，不知道如何帮助她们。对于19岁以下青少年人工流产，是否需要监护人签字的看法(前3位)：“必须执行，可以保护医生”“这是规定，只能执行”“完全没必要，会导致患者去私人诊所就诊”。98.9%认为有必要为青少年讲解生殖健康知识；对是否为青少年提供免费避孕药具，多数人认为有必要(92.5%)。98.1%的人认为目前针对19岁以下青少年人工流产的服务需要改变。但其中56.5%的人认为现状难以改变，浙江省受调查对象持这一态度比例较低。在112个认为服务现状可以改善的受调查对象中，对青少年人工流产服务可以改善的内容，共100人、197人次应答，主要包括：设立专人负责接待青少年就诊者(43.7%)及设立专门的青少年人工流产门诊(36.0%)。见表3。

表3 调查对象对19岁以下青少年生殖健康服务的相关态度[例(%)]

(接下表)

(接上表)

变 量 应答(人/人次)重庆浙江天津总计χ2P为青少年提供免费避孕药具的必要性#268/2680.020 非常有必要75(52.4)23(42.6)38(53.5)136(50.7) 有必要64(44.8)24(44.4)24(33.8)112(41.8) 一般2(1.4)4(7.4)7(9.9)13(4.8) 没必要1(1.4)1(0.4) 非常没必要1(1.9)1(0.4) 说不清楚2(1.4)2(3.7)1(1.4)5(1.9)对19岁以下青少年人工流产需监护人签字的看法271/3372.890.823 必须,可以保护医生90(48.6)36(56.3)47(53.4)173(51.3) 这是规定,只能执行48(25.9)12(18.8)19(21.6)79(23.4) 完全没必要,会导致患者去私人诊所就诊31(16.8)9(14.1)12(13.6)52(15.4) 没想过这个问题/其它16(8.6)7(11.0)10(11.3)33(9.8)目前针对青少年的服务需要改变与否#270/2700.004 不需要2(1.4)2(0.7) 无所谓2(1.4)2(1.3)4(1.5) 需要,但难以改变65(46.1)33(62.3)54(72.0)152(56.3) 需要且可以改善72(51.1)20(36.4)20(26.7)112(41.5)青少年人工流产服务可以改善的方面267/2675.770.449 开设专门的挂号窗口28(16.3)6(10.7)8(20.5)42(15.7) 设立专门的人工流产门诊66(38.4)19(33.9)11(28.2)96(36.0) 设立专人接诊70(40.7)28(50.0)20(51.3)118(44.2) 其它8(4.7)3(5.4)11(4.1)

#Fisher’s 精确检验

3 讨论

既往研究显示，我国的人工流产呈低龄化，有人工流产史的群体中25岁以下人群占47.5%；在接受人工流产的妇女中，有50%以上已有过人工流产经历[1]。过去几十年里，我国的计划生育技术服务已经取得了巨大成就，但当时的服务重点为已婚育龄人群。尽管近年来，针对未婚人群的生殖健康科普教育等已得到关注，但总体而言针对未婚人群尤其是针对青少年服务相对薄弱。而另一方面，由于年轻人婚育年龄的普遍后延与其客观存在的生殖健康需求之间存在矛盾。同时，由于受传统文化观念的影响，该人群生殖健康知识普遍缺乏。因此，该人群易发生非意愿妊娠和人工流产。改善青少年生殖健康状况、满足其生殖健康需求、降低非意愿妊娠和人工流产率，已成为本领域的热点问题之一[2-7]。19岁以下青少年所面临的生理和心理相关问题与成年人不同，更易发生无保护性行为[8-9]。要解决19岁以下青少年面临的人工流产问题，需要了解服务提供的现状。因此，本研究从服务提供者的角度了解我国部分地区公立医院对于19岁以下青少年人工流产服务的现状，为下一步研究提供依据。

本次调查共涉及重庆、天津市和浙江省部分地区107家公立医院的273名技术服务人员。根据调查结果，接受调查人员所在机构在过去1年内接受的19岁以下青少年人工流产数量差异较大，其中有少数医院年服务量超过1000人次。另一方面，关于青少年重复流产的现象，尽管存在地区间差异，但总体而言，仅少数调查对象表示在实际工作中常遇到19岁以下青少年重复流产的情况。提示，对于19岁以下的青少年人群，无论其是否有性生活史，适时开展预防意外妊娠、科学避孕科普教育，加强其自我保护意识非常有必要。此外，对接受人工流产的青少年，在服务过程中相关科普教育尤为重要。

本次调查中，约50%人表示19岁以下青少年就诊时能获得独立就诊空间且存在地区差异，重庆市相对较好，而浙江省和天津市均相对较低。提示青少年就诊时隐私保护工作还有待更好落实。超过80.0%的人表示医院规定19岁以下青少年就诊时必须有监护人签字，半数人认为监护人签字有必要，这样可以保护医生。这与WHO的提倡[10]存在一定差距，提示在遵循法律规定并充分考虑医生权益的情况下，针对青少年人工流产服务中的隐私保护工作还需进一步完善。

在青少年因人工流产就诊的过程中，技术服务人员与其进行流产相关危害及避孕措施相关信息的交流频率存在地区差异。相对而言，重庆市和浙江省调查对象表示总是能够告知人工流产近期、远期危害及对今后生育可能造成的影响，并提醒流产后注意避孕的比例相对较高(均>70.0%)。在此过程中，技术服务人员与就诊青少年关于避孕节育措施的使用和落实方面的讨论频率相对较低，69.8%的人表示讨论相关内容的时间不超过5min。

受调查的技术服务人员认为导致青少年人工流产的最主要的直接原因是“完全不知避孕知识，不知使用避孕措施”“存在侥幸心理，不能坚持使用避孕措施”及“不知道人工流畅的危害”；而间接原因是“学校相关教育的不足或缺失”“周围的人都不把人工流产当回事”及“人工流产广告的误导”等。这与既往对寻求流产服务的青少年调查结果基本一致[11-13]。70.9%的受调查技术服务人员对青少年人工流产者表示“很痛心”或“很生气”，仅有少数人有“瞧不起”的情绪；同时绝大多数受调查的技术服务人员认为有必要向青少年传授避孕知识并向其提供避孕药具；98.1%的人认为针对青少年人工流产的服务需要改变，主要包括设立专人接诊、专门门诊及专门挂号窗口等，但半数人认为很难改变现状。提示，技术服务提供者普遍具有较好的服务意识，但其服务整体理念仍需进一步完善。

青少年时期是其健康发展的关键时期，根据我国第六次人口普查数据，我国目前15～19岁约有1亿人，估计有超过半数的青少年生殖健康需求未得到满足[14]。近年来，青少年的生殖健康问题已经得到了国际国内的广泛关注。比如，2009年联合国教科文组织发布的《国际性教育指导纲要》、2012年国际计划生育联合会发布了《综合型性教育框架》，WHO及UNFPA等一直关注青少年的生殖健康问题。但国内既往研究多以青少年为研究对象调查。青少年人工流产服务不仅与青少年群体有关，服务提供者对相关服务的认知也至关重要。本次调查是以服务提供者为调查对象的探索性研究，调查的结果对于充实有关青少年人工流产服务的质量，预防和控制青少年人工流产的发生有一定帮助。但本研究尚存在一些不足之处，如调查采用的是立意抽样调查，受调查人数相对较少，未进行更加系统深入探讨，这些需要在进一步研究中得到改善。

综上所述，受调查地区技术服务提供者对19岁以下青少年人工流产的服务意识较好，但仍需要通过系统培训等方式改善服务理念、服务流程等，从而提高青少年人工流产服务质量，有效防止和控制青少年重复流产发生。同时，有必要通过各种途径继续加强青少年人群的生殖健康科普教育，提高青少年的生殖健康素养。