宫颈钳夹联合改良双合诊子宫压迫法治疗子宫下段收缩乏力性产后出血疗效

邹 容 赵艳霞 杨 波 刘晓莉*

1.北京太和妇产医院(100195)；2. 北京市上地医院

产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因，而宫缩乏力是导致产后出血最主要的原因[1-4]。目前尚缺乏缩宫素控制出血失败后，无创性二线方法的推荐。 本院在抢救以子宫下段收缩差为主的宫缩乏力性产后出血中采用经阴道钳夹两侧宫颈、宫旁组织的方法，压迫子宫动脉下行支，再联合双手法压迫子宫加强宫缩，起到了很好止血作用，为探讨其有效性，本院设计并实施了本前瞻性随机对照研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2014年1月-2017年12月阴道分娩后宫缩乏力性产后出血，一线治疗失败且符合纳入标准的病例128例，电脑分配随机分为观察组和对照组各64例。 纳入标准：孕周35～42周，单胎妊娠、头先露，阴道自然分娩，排除瘢痕子宫妊娠、凝血功能障碍、妊娠合并血小板减少症、中度以上贫血(分娩前2周内血红蛋白<100g/L)、妊娠合并肝病、前置胎盘、胎盘早剥、重度子痫前期、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病需胰岛素治疗等妊娠合并症及并发症。本研究经本院伦理委员会同意并批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

观察组经阴道宫颈钳夹联合改良双合诊子宫压迫法治疗：①经阴道使用无齿卵圆钳牵出宫颈，于3、9点处用两把无齿卵圆钳分别钳夹两侧子宫下段及宫旁软组织，感觉深度及组织弹性，夹闭子宫动脉下行支；②另外用两把无齿卵圆钳分别钳夹宫颈12、6点处，钳夹子宫下段，闭合胎盘附着面开放血窦；③右手持纱布数块放置于阴道前或后穹隆闭合子宫下段，左手经腹按压宫底部，双合诊压迫子宫止血。3～5min内出血明显减少，认为压迫止血起效，继续按压至少30min，取出纱布观察阴道出血情况。若无明显出血则停止按压，继续卵圆钳钳夹宫颈60min，仍无出血则取下卵圆钳。对照组：持续按摩子宫，同时每间隔15min，再次给予欣母沛250μg肌注，如阴道出血明显减少认为有效。两组均给予抗生素预防感染。两组产妇如二线治疗后仍继续出血，且出血量>1000ml，给予氨甲环酸静脉点滴、申请输血、转入手术室准备行开腹术止血。

1.3 观察指标及定义

有效止血率、止血起效时间、出血量、住院天数、住院费用、需要输血率、需手术止血率、入住ICU率等。产后出血：产后24h内出血>500ml，出血量的计算以容积法(积血器、量杯实际测量)和称重法[(浸血敷料-相同干敷料)/1.05]为主，从新生儿娩出后开始计算。止血起效时间：从采取止血措施到无肉眼可见明显活动性出血为止。胎盘位置偏低：产前2周内超声提示胎盘下缘距宫颈内口2～5cm。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对汇总数据进行分析和处理，正态分布计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验及Fisher’s 精确概率法，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组对象年龄、分娩孕周、产次、临产方式、新生儿体重、产前胎盘位置偏低占比等比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组对象一般情况比较

2.2 治疗效果

两组治疗方法止血有效率、起效时间、出血量，住院天数，住院费用观察组均优于对照组(P<0.05)，见表2。胎盘位置偏低的病例中，观察组12例全部治疗有效，对照组11例中7例有效，两组有差异(P<0.05)。

表2 两组治疗效果比较

二线治疗无效观察组3例(4.7%)，1例通过宫腔填纱止血成功，1例宫腔填纱失败后开腹子宫B-Lynch缝合加子宫动脉结扎止血成功，1例因出血凶猛开腹子宫B-lynch缝合加子宫动脉结扎止血成功。3例均输血，未行血管栓塞治疗、未转入ICU。对照组11例(17.2%)失败，均输血，5例行宫腔填纱，2例止血成功，另外3例及6例未行宫腔填纱者行开腹止血，其中6例通过子宫B-Lynch缝合加子宫动脉结扎成功止血(4例为胎盘位置偏低的)，其余3例中，2例虽止血成功，因考虑后续再出血风险高、产妇状态差转入ICU，继续输血、纠正凝血功能等治疗，1例转入外院行血管介入性栓塞术止血，并转入ICU。两组均无子宫切除、严重肾功损伤、感染败血症及孕产妇死亡。

2.3 随访结果

所有病例进行了术后18个月的随访，随访截止日期为2019年6月30日。产后42d随访均无明显瘢痕、坏死表现，盆腔超声检查产后子宫恢复好未见异常。 随访至1年时，观察组随访56例，均恢复正常月经，失访8例(12.5%)；对照组随访57例，也均恢复正常月经，失访7例(10.9%)。随访至截止日期，观察组共失访13例(20.3%)，其余51例中，再次妊娠7例(13.7%)，其中6例顺利阴道分娩，1例因胎儿窘迫行剖宫产术；对照组共失访11例(17.2%)，其余53例中，再妊娠9例(17.0%)，7例顺利阴道分娩，1例因臀位行剖宫产术，1例因“巨大儿”产程停滞中转剖宫术。

3 讨论

目前缺乏缩宫素作为一线治疗控制宫缩乏力性产后出血失败后， 无创方式控制产后出血的二线方法资料。根据WHO推荐，在这种情况下，应该由有经验的医疗服务提供者决定[4]。应用宫缩剂失败后应用Bakri水囊[5]、血管介入栓塞[6-7]等方法止血被证实是有效的，但这些方法在基层医院因技术、设备或费用等问题应用受到限制。

本研究采用的经阴道宫颈钳夹联合改良双合诊子宫压迫法治疗子宫下段收缩差为主的宫缩乏力性产后出血，不需特殊器械、简单易行。 可由住院医生在上级医生到来前即可实施，4把卵圆钳钳夹部位为子宫动静脉部分血管及子宫下段，可减少子宫血供，闭合子宫下段部分开放的血窦、压迫出血的创面达到止血效果[8]。钳夹宫颈、宫旁神经丛刺激子宫肌层收缩，改良双合诊子宫压迫法操作方便，可快速、准确、有效的压迫。比传统持续按摩子宫联合应用宫缩剂更加有效。此外，对低置胎盘子宫下段血窦开放导致的产后出血，也有很好的止血作用。

观察组在止血起效时间、总出血量、住院天数、住院费用、需要输血率、需手术止血率、入住ICU率等方面均优于对照组，提示阴道宫颈钳夹联合改良双合诊子宫压迫法止血方法，不仅快速有效，而且节约了医疗成本，与Gallos等[9]研究提示的有效的无创止血方法可避免开腹手术、子宫切除等应用结果一致。证实该止血方法在及时应用抗生素预防感染的情况下，不增加后续感染风险。

本研究随访两组再妊娠率没有统计学差异，两组再次妊娠剖宫产指征均非宫颈、子宫因素，提示宫颈及子宫下段钳夹止血对子宫无明显不良影响，不影响后续子宫月经恢复、再妊娠等基本功能，并且对分娩方式没有明显影响。本研究受医院总分娩量及研究时间的限制，样本量偏小，随访时间偏短，有待扩大样本量及延长随访时间进一步分析。

综上所述，本研究采用的经阴道宫颈钳夹联合改良双合诊子宫压迫法治疗阴道分娩后子宫下段收缩差为主的宫缩乏力性产后出血效果肯定，方法简单易行， 且无明显近远并发症，对宫缩乏力性产后出血，尤其对于子宫下段收缩乏力、低置胎盘引起的产后出血效果显著，适合基层医院使用。