Percheron动脉闭塞致双侧丘脑梗死2例报告及文献复习

曹丽芝， 严进华， 高雅萱， 梁玉梅， 王 娟， 陈嘉峰

Percheron动脉是丘脑穿通动脉的一种正常变异类型，它供应丘脑旁正中部及中脑上部，这条动脉的闭塞会导致多种临床症状和体征。研究发现，典型的Percheron动脉闭塞所致梗死模式占所有缺血性卒中的0.1%～2%，占所有丘脑梗死的4%～18%[1]。双侧丘脑梗死是罕见的后循环卒中表现，仅占所有后循环梗死的11%[2]。本文作者报道2例Percheron动脉闭塞所致双侧丘脑梗死的临床资料，并结合文献对病例特点进行分析。

1 临床资料

病例1：患者，男，78岁，因“反应迟钝6 h伴意识不清2 h”于2017年11月入院。患者于入院前6 h晨起时叫醒困难，叫醒后出现反应迟缓、言语不清，就诊于我院急诊，行头部CT检查未见出血。入院前2 h患者意识障碍加重，出现意识不清，入院。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体：血压：180/98 mmHg，心率：91次/分，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.0 mm，直、间接对光反射迟钝，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射灵敏，双侧Chaddock征阳性。入院30 min后患者意识恢复，能回答问题和配合查体。入院10 h后变为浅昏迷状态，呼叫不睁眼，压眶四肢可动。影像学资料：头部MRI示DWI呈双侧丘脑对称性高信号，ADC呈双侧丘脑对称性低信号(见图1)。头部CTA示双侧椎动脉颅内段、双侧大脑后动脉轻度狭窄。实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇2.72 mmol/L，糖化血红蛋白8.30%，空腹血糖7.31 mmol/L，血常规、凝血常规、血脂、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、肝功、肾功均正常。临床诊断：双侧丘脑梗死、高血压病3级(极高危险组)、糖尿病。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、调控血压、控制血糖及对症支持治疗25 d后略有改善，昏睡，出院。

病例2：患者，女，45岁，因“反应迟钝1 d伴意识不清6 h”于2018年12月入院。患者于入院前1 d突发反应迟钝、记忆力减退，讲话语速减慢，就诊于外院，行头部CT检查未见出血。6 h前晨起时叫醒困难，日间睡眠增多，入院。既往有高血压病史。入院查体：血压：162/98 mmHg，心率：62次/分，嗜睡，构音障碍，左侧瞳孔直径约2 mm，右侧瞳孔直径约4 mm，直、间接对光反射迟钝，双眼上、下视障碍，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射灵敏，右侧Babinski征、Chaddock征阳性。影像学资料：头部MRI示DWI呈双侧丘脑稍高信号，ADC呈双侧丘脑低信号(见图2)。头部MRA示双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、双侧椎动脉管壁欠光滑，部分管壁粗细不均。实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇3.60 mmol/L，糖化血红蛋白7.10%，血常规、凝血常规、空腹血糖、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、肝功、肾功均正常。临床诊断：双侧丘脑梗死，高血压病3级(极高危险组)，血脂异常-高低密度脂蛋白胆固醇血症。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、调控血压、调节血脂及对症支持治疗16 d后病情好转，多睡，仍有记忆力减退，但较前好转，出院。

图1 DWI(A)呈双侧丘脑对称性高信号；ADC(B)呈双侧丘脑对称性低信号

图2 DWI(A)呈双侧丘脑稍高信号；ADC(B)呈双侧丘脑低信号

2 讨 论

由于人体丘脑的结构、功能复杂，并且它的供应血管解剖变异类型繁多，导致了丘脑梗死临床特征呈现多样性。同时，由于中脑的血管与之出现部分重叠，使得中脑也会出现相应的临床表现[3]。丘脑的供血动脉包括：丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉、丘脑结节动脉、脉络膜动脉、枕下内侧动脉[4]。传统的丘脑血供区域包括4个部分，即前部、旁正中部、下外侧部、后部。一般认为，在丘脑和中脑的神经血管解剖中可有4个正常的变体。其中，变体Ⅰ是最常见的，它的各支穿通动脉分别从左、右大脑后动脉发出；变体Ⅱa是一种不常见的、不对称的变异，两条穿通动脉直接发源于同一条大脑后动脉的近端部分；在变体Ⅱb中，双侧丘脑的穿通动脉发自于一条称为Percheron动脉的单动脉主干，而Percheron动脉则来源于一条大脑后动脉的P1段，它主要供应双侧丘脑旁正中部和中脑部分；在两条大脑后动脉中间，有一种拱形的动脉将两者贯通，部分患者的穿通动脉就发自于这种拱形的动脉，形成第4种变异类型，即Ⅲ变体[5]。丘脑穿通动脉除供应丘脑旁正中部，还供应上脑干的内侧区域：脚间核、小脑上脚交叉、红核内侧部、第三和第四颅神经核和前部导水管周围灰质[6]。Lazzaro等人证实了Percheron动脉闭塞所致的4种梗死模式：其中大约43%的患者存在双侧丘脑旁正中部和中脑损伤；而38%的患者只有双侧丘脑旁正中部损伤而没有中脑损伤；在大约14%的患者中，损伤包括双侧丘脑旁正中部、丘脑前部和中脑；最不常见的模式(5%)是双侧丘脑旁正中部和前部的缺血性损伤[7]。

导致Percheron动脉闭塞最常见的病因是小动脉病变和心源性脑栓塞，少见病因如继发于蛛网膜下腔出血的血管痉挛、血流动力学改变、基底动脉动脉瘤、高凝状态和继发于中枢神经系统感染的血管炎，常见的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟和颈部动脉硬化斑块的脱落等[8]。例1患者既往有高血压病、糖尿病病史；例2患者既往有高血压病病史,入院后发现血脂异常，均否认心脏病病史。其中高血压、糖尿病、血脂异常是危险因素，考虑病因为小动脉病变。Percheron动脉闭塞所致双侧丘脑梗死的症状通常表现为非特异性神经缺陷症状，包括意识障碍、记忆障碍(顺行和逆行遗忘综合征)、言语改变(构音障碍、失语、发音过弱和音韵障碍)、反应迟钝、定向障碍、无动性缄默、失用、失写、瞳孔缩小、共济失调等，患者最初出现的症状为意识障碍，其次是眼动异常，如垂直凝视麻痹，患者很少存在运动缺陷症状，典型的长期症状为记忆缺失和淡漠[7～9]。例1患者早期以TIA症状起病，呈现反应迟钝、言语不清、瞳孔缩小及波动性的意识障碍，入院后10 h变为浅昏迷状态，之后状态略有改善，昏睡；例2患者早期即出现反应迟钝、记忆力减退、构音障碍、嗜睡、垂直凝视麻痹，治疗后意识好转、记忆缺失较前减轻。

通常急性Percheron动脉闭塞致双侧丘脑梗死在头部CT上无异常，一项对18例Percheron动脉闭塞致双侧丘脑梗死患者的回顾性研究显示，使用头部MRI检测到100%的病例，而头部CT仅检出50%[10]。虽然Percheron动脉太小而不能在传统的血管造影术和MRA上显像，但当影像学上显示对称的双侧丘脑梗死时，必须怀疑这种解剖变异的存在[7]。Percheron动脉的存在可以由双侧丘脑梗死的形状来决定：Percheron动脉的闭塞通常会导致同时发生和对称的梗死[11]。2例患者脑血管检查均示大血管未见明显狭窄，DWI上显示对称性双侧丘脑梗死，所以我们有理由认为2例患者双侧丘脑梗死与Percheron动脉闭塞有关。该病的治疗与其他缺血性脑卒中的治疗相同，包括抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症支持治疗。双侧丘脑梗死患者，特别是在旁正中部，预后最差[12]。

Percheron动脉闭塞致双侧丘脑梗死是罕见的临床表现，其临床表现具有多样性且缺乏卒中的典型症状，全面了解双侧丘脑梗死的血管闭塞的解剖学、病因、临床和影像学差异，有助于临床医生做出正确的诊断，从而有益于患者的治疗效果及预后。