三维心腔内超声引导下应用压力监测导管消融左心室乳头肌室性心律失常

张涛，任学军，韩智红，赵华，汪烨，李学斌，王云龙

射频消融治疗特发性流出道室性心律失常（VAs）效果较好[1-3]。而一些特殊部位的VAs，如乳头肌等因解剖部位难以稳定到达而消融成功率偏低[4,5]。心腔内超声可实时显示心腔内结构和标测导管及其相互关系，CartoSound系统更是将心腔内超声与三维电解剖标测系统整合在一起，既可以非接触的构建心腔三维结构，又可以将导管激动标测VAs的结果清晰显示在构建的心腔上，并实时显示消融导管与乳头肌的关系及是否贴靠，可能有助于提高消融成功率。本文旨在观察本中心应用CartoSound系统引导下应用压力监测导管标测和消融左心室乳头肌起源VAs的初步经验。

1 资料和方法

1.1 研究人群纳入2017年6月至2018年4月于北京安贞医院行CartoSound指导下射频消融治疗左心室乳头肌起源VAs的患者10例。纳入标准如下：所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状，曾服用1～3种抗心律失常药均无效。既往无消融史，常规体检、血生化未发现异常，患者窦性心律体表心电图QRS波均正常，时限＜110 ms。入院均行心脏超声检查评估心脏结构及功能。 该研究通过本院伦理委员会的批准，所有患者均签署术前知情同意书。

1.2 心电图分析患者术前记录VAs时12导联同步心电图，心电图走纸速度25 mm/s。心电图的分析主要集中在以下特点：①QRS波的形态；②QRS波的持续时间；③胸前导联R波的移行部位等。

1.3 心内电生理检查及心腔内超声导管放置所有患者均停用抗心律失常药物至少5个半衰期，如术前服用胺碘酮则停用至少4周，术前确保准确放置心电图电极片。1%利多卡因局部麻醉下常规穿刺双侧股静脉置入6F动脉鞘，经左股静脉放入10级电极至冠状静脉窦，手术中根据VAs发作情况酌情给予静脉滴注异丙肾上腺素2～5 μg/min和（或）程序刺激[6]。程序刺激时将4级电极导管放置在右心室心尖部和（或）流出道进行。穿刺右侧股静脉置入11F鞘管，并经鞘管送入三维心腔内超声导管（SoundStar导管，美国强生公司），将SoundStar导管送至右心房构建右心室，打弯后送入右心室构建左心室长轴及短轴，并将左心室前、后乳头肌构建出来。

1.4 标测与消融常规穿刺右股动脉置入8F动脉鞘行主动脉逆行途径标测左室腔，如果导管不能到位或稳定贴靠，根据需要行房间隔穿刺置入8.5F SL1长鞘，经房间隔途径跨二尖瓣行左室腔标测。首先静脉给予普通肝素3000～4000 U，以后根据每小时监测ACT补充肝素，使其控制在250～350 s。采用三维电解剖系统（Carto，美国强生公司）指导手术，心内双极电图滤波16～500 Hz，单极电图滤波2～240 Hz。送入SmartTouch压力监测导管（美国强生公司）进行左心室激动标测，初步确定左心室最早激动区域，调整SoundStar导管，使其清楚显示乳头肌，实时观察消融导管位置，在局部进行精细激动标测，进一步确定最早激动点，并注意窦性心律下及VAs下靶点心内电图有无高频电位。消融前调整消融导管尽可能维持压力≥5 g，温度设为43 ℃，功率30～35 W，盐水灌注速度为17 ml/min。如果放电开始15 s内VAs消失或明显减少，则持续放电90 s，并在其四周行补点消融，每点60 s，否则停止放电并调整导管位置。放电过程中使用SoundStar持续监测导管和乳头肌接触情况并指导导管调整方向。

1.5 判断标准消融即刻成功标准为消融后观察20 min后VAs消失，并且静滴异丙肾上腺素2～5 μg/min使心率上升30%～50%和程序刺激不能诱发VAs。长期成功标准为术后随访6个月，停用抗心律失常药物下心悸等VAs相关症状消失，术后1、3、6个月复查动态心电图，未见同形态VAs或其负荷减少90%以上[6]。

1.6 统计学方法使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均值±标准差表示，计数资料采用例数和构成比表示。

2 结果

2.1 患者临床特征本组患者共10例，男性6例，女性4例，年龄范围33～72岁。平均24 h室性心律（22718±6233）次，所有患者均有频发室性期前收缩（PVC），其中3例合并有同形态的室性心动过速（VT）。2名既往有高血压病史，1名有冠心病史。10例患者中6例VAs起源于左后乳头肌，除1例因双股动脉严重迂曲最后经房间隔途径消融外，其余均经主动脉逆行途径消融。另外4例VAs起源于左前乳头肌，2例经房间隔途径消融，2例经主动脉逆行途径消融。10例患者VAs均为术中自发，发作时血流动力学均稳定。详细临床特征见表1。

2.2 心电图特征10例VAs的QRS波时限为（149.0±17.8）ms，VAs时V1导联QRS波均表现为完全性右束支阻滞，呈qR或R型，胸导移行在V3-6导联。6例左后乳头肌起源VAs表现为电轴左偏，Ⅰ导联呈R(r)S型，aVL导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，呈rS或QS型，aVR导联呈qR型。4例左前乳头肌起源VAs表现为电轴右偏，Ⅰ、aVL导联主波向下，呈rS型，Ⅱ导联呈Rs或rS型、Ⅲ、aVF导联主波向上，Ⅲ导联呈qR型，aVF导联呈R或Rs型，aVR导联呈qR型。

2.3 电生理检查及射频消融在CartoSound指导下，除1例起源于左后乳头肌患者消融失败外，其余所有患者均即刻消融成功，失败病例于后乳头肌中段激动最早，领先于QRS起始24 ms，靶点处可见高频电位，消融一过性有效，放电停止后VAs恢复。5例成功消融后乳头肌起源患者中，位于乳头肌腱索端1例、中段2例、基底部2例（图1）；4例前乳头肌起源患者中，位于中段2例、基底部2例（图2）。消融靶点至体表QRS波起始时限为（25.8±3.8）ms。所有患者双极电图靶点处窦性心律下无领先于QRS波的P电位，其中9例（90%）患者VAs时可记录到提前QRS波的高频电位，1例患者靶点处无高频电位。所有患者单极电图均呈QS型，于最早激动点起搏时12导联心电图与自发VAs的心电图QRS波图形基本一致（≥11个导联相同）。9例即刻消融成功患者的平均放电（2.4±1.3）次。

表1 10例起源于左心室乳头肌室性心律失常患者的基本资料和心电图特点

2.4 术后随访9例即刻消融成功的患者均成功随访，术后1、3、6个月复查动态心电图及随访，除1例起源于左后乳头肌的患者术后1月复发外，其他8例（80%）患者均停用抗心律失常药物且无VAs发作。所有患者均无卒中、心包填塞或心脏瓣膜损伤等。

图1 CartoSound指导下左后乳头肌起源室性期前收缩的消融

图2 CartoSound指导下左前乳头肌起源室性期前收缩的消融

3 讨论

左室乳头肌起源的VAs并不少见，文献中报道占特发性VAs的4%～12%[4,7,8]，在心脏结构正常和有器质性心脏病中均可发生，可表现频发室性期前收缩、非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，此外，乳头肌VAs可触发心室颤动。乳头肌VAs具体发病机制尚未明确，目前认为多为局灶机制，包括触发、自律性增高或微折返。左室乳头肌分为左前和左后乳头肌，为凸出心腔内的指样结构。左前乳头肌起源于左室前侧壁，通过腱索与二尖瓣两个瓣叶前侧部分连接，左后乳头肌起源于左室下后间隔，通过腱索与二尖瓣两个瓣叶中后部连接。由于左室乳头肌解剖个体差异较大、解剖结构复杂及伴有收缩运动，因此，导管消融具有很高的挑战性，与其他部位VAs相比，手术成功率低，复发率高[4,5]。三维系统不能显示导管贴靠乳头肌的方向和程度，因此其在乳头肌VAs的标测和消融方面帮助有限。心腔内超声可实时监测导管及局部解剖，对于确保导管重复到位及与组织充分接触和导管尖端在标测和消融过程中的正确定位至关重要。另外，心腔内超声可以识别异常乳头肌回声、有助于提示瘢痕纤维化的存在，从而指导寻找VAs的起源部位。CartoSound系统将心腔内超声与CARTO 3三维电解剖标测系统整合在一起，既可以非接触的构建包括乳头肌在内的心腔三维结构、实时显示乳头肌的形态，又可以将导管激动标测VAs的结果清晰显示在构建的心腔上，并实时显示消融导管与乳头肌的关系及是否贴靠，同时应用压力导管调整压力方向及大小，可显著提高消融的成功率，减少放电次数，并有效地减少X线的曝光，真正实现零射线。本组患者随访半年的成功率为80%，较既往研究[4,5]有所提高，可能与CartoSound系统联合压力导管进行消融有关，这与龙德勇等[9]研究一致。消融导管与靶点的有效贴靠是保证各种心律失常消融成功的前提条件，乳头肌为突出心腔的悬空结构，想要稳定有效贴靠非常困难。过去没有客观指标指导导管贴靠，所谓“手感”又太过主观，而压力导管的诞生克服了这一缺陷，可通过调整该导管达到合适的贴靠方向和程度，从而可进一步提高成功率、减少复发。

消融左室乳头肌的途径主要包括主动脉逆行途径和穿间隔途径两种，笔者认为二者互为补充。根据本中心经验，建议左后乳头肌VAs首选主动脉逆行途径，而左前乳头肌VAs两种途径均可作为首选，如果使用间隔途经时建议使用可调弯鞘帮助导管到位。本组病例中即刻失败及术后复发的均为起源于左后乳头肌VAs，可能与左后乳头肌更加粗大、发达和导管到位更为困难有关，而4例左前乳头肌通过主动脉逆行途径和间隔途径相结合的方法均消融成功并且无复发，这可能与前组乳头肌较易到位有关。但本组病例数尚少，需要更大规模的病例去验证。本组9例患者最终消融的有效靶点或VAs最早激动部位可记录到不同于分支电位的成分复杂的高频电位，同时窦律下无领先于QRS波的P电位，这种现象也是表明VAs为起源于乳头肌的证据之一。根据本中心经验，记录到这种高频电位是消融成功的重要标志，可减少无效放电次数，这与Yokokawa等[10]观点一致。

乳头肌与左前、左后分支解剖位置临近，心电图有时难以区分，文献研究结果表明QRS波宽窄可作为心电图上区分二者比较可靠的依据。Al'Aref等[11]发现QRS时限大于130 ms，对于诊断乳头肌VAs的敏感性及特异性高达90%，本组患者QRS时限平均为149 ms，符合该标准。左室乳头肌VAs的共同特点包括V1导联为完全性右束支阻滞，胸导移行在V3-6导联。同时左前乳头肌和左后乳头肌起源的VAs在电轴、Ⅲ和aVL导联主波方向上又有明显不同，通过这种心电图差别术前能准确判断起源部位，从而缩短标测时间，做到有的放矢。左后乳头肌起源VAs表现为电轴左偏，Ⅲ导联主波向下，aVL导联主波向上；左前乳头肌起源VAs表现为电轴右偏，Ⅲ导联主波向上，aVL导联主波向下R型。这种心电图表现与左室乳头肌附着于心室的位置相关，左前乳头肌起源于左室前侧壁，而左后乳头肌起源于左室下后间隔。

综上所述，左室前乳头肌和后乳头肌起源的VAs在心电图上有明显差别，且由于其解剖的特殊性导致射频消融较为困难，CartoSound指导下应用压力导管进行标测和消融可提高成功率，减少复发。