Ⅰ型Mirrizzi综合征合并胆总管结石致肝总管增粗异位误作胆囊切开1例

贾国群

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院普外科，内蒙古 包头 014010)

Ⅰ型Mirizzi综合征是指胆囊侧壁与胆管侧壁粘连、囊内结石压迫胆管而引起的临床综合征，与其它类型相比，这种类型综合征在临床上多见、但误伤率高。Ⅰ型Mirizzi综合征同时合并胆总管结石致肝总管上提增粗却在临床罕见，以下就此做一详述。

1 对象与方法

1.1对象 女性患者，54岁。因反复右上腹胀痛3年，再发5 d，于2018-11-19入院。近3年以反复发作右上腹胀痛不适，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、消化道症状，无黄疸发热。5 d前再次发作，右上腹胀痛较前加重，偶有低热，收住院诊治。体格检查可见巩膜黄染不明显，右上腹肋缘下轻微压痛、无反跳痛和肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未触及肿大。

1.2辅助检查 白细胞7.53×109/L,中性粒细胞3.73×109/L，血红蛋白155 g/L，血小板219×109/L，超敏C-反应蛋白1.5 mg/L，总胆红素27.1 μmol/L，直接胆红素20.7 μmol/L，间接胆红素6.4 μmol/L，白蛋白43.6 g/L，谷丙转氨酶251 U/L，谷草转氨酶104 U/L。彩超检查提示：胆囊炎，胆囊结石，考虑胆总管上段囊状扩张。上腹部MRI联合MRCP检查显示：慢性胆囊炎，胆囊结石，胆总管上段结石(胆囊体积缩小、壁增厚、其内见多发类圆形长T1短T2信号影，胆总管上段可见类圆形长T1短T2类圆形信号影、直径1.8 cm，左右肝管、肝内胆管扩张),见图1-a。

1.3手术方法 于2018-11-26全麻下行胆囊切除术加胆总管探查术，术中发现胆囊周围粘连重，胆囊呈慢性炎症、萎缩性改变，见图表1-b。因胆囊萎缩明显缩小，致使与其粘连的肝总管被提拉向上移位，并且因胆总管结石致肝总管明显增粗，见图1-c、1-e。术中误将扩张上提的肝总管误作胆囊纵斜型切开，见图1-c，发现胆汁流出增多、怀疑可能切开了胆管，并由切开口伸入手指探及结石，取出2 cm结石1枚后用胆道探条向下探入十二指肠内，证实切开了肝总管。在胆道探条指引下明确肝总管和胆总管走行及位置，由于胆囊靠近胆囊三角一侧胆囊壁与肝总管粘连致密，留取粘连在肝总管的胆囊侧壁后行胆囊次全切除。后行胆总管探查，向下扩大误伤肝总管切口胆道镜未发现结石。肝总管被斜纵向切开、切口靠近肝门部，并且肝总管较粗，为防止留置T型管后扭转、堵塞等，术中留置较粗(24号)T管，见图1-d，并且T管靠肝门部侧头较长，以起到更大的支撑作用，劈开裂口给予重叠缝合、缩小扩张的肝总管。小网膜孔放置腹腔引流管1根。

图1 患者的手术切口及示意图

1.4术后观察 术后当天发现T管无胆汁，术后第1 d可见T管引出胆汁400 mL,腹腔引流管引出胆汁200 mL，术后第2 d可见T管引出胆汁500 mL、腹腔引流管引出胆汁150 mL，术后第5 d可见T管引出胆汁400 mL、腹腔引流管无胆汁引出。术后第8 d夹闭T管后未觉不适，顺利出院。

2 讨论

Mirizzi综合征为胆囊结石的一个并发症，即由于胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫或炎症波及引起肝总管不同程度的梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能损害的一系列症后群。临床上有胆囊炎病史的患者多并发右上腹痛、肝功能损害、胆管炎症、梗阻性黄疸等考虑Mirizzi综合征的诊断[1]。在胆道外科手术中，Mirizzi综合征的发生率为0.7 %～1.4 %,术前诊断不足20 %[2-3]。术前明确诊断可明显降低胆总管损伤的发生率[4]。Mirizzi综合征典型的B超表现为胆囊管结石颈部嵌顿，结石以上胆管扩张，结石以下胆管正常；MRCP能清楚显示胆管树形态、梗阻部位及上下端情况、胆囊及其解剖异常的改变，对梗阻性病变定性诊断准确性高，还能发现胆囊内漏的存在部位；缺点是空间分辨率较低[5]。本例为Ⅰ型Mirizzi综合征合并胆总管结石，术中误伤胆总管，究其原因为术前诊断没有明确。第一，虽然MRI和MRCP提示慢性胆囊炎，胆囊结石，胆总管上段结石，但因胆囊萎缩变小，囊内充满结石、胆汁量少，不能很好显示胆囊管的走行而术前未能明确诊断；第二，术前一致认为肝总管的增粗是胆总管结石引起，而未进一步考虑到胆囊结石压迫胆总管，其实本例肝总管高度扩张是由胆总管结石后胆管腔内堵塞和胆囊结石的胆管外压迫共同造成；由于肝总管高度扩张，并且由于胆囊萎缩严重牵拉扩张的肝总管上提移位，而不是胆囊下移与肝总管粘连，因而手术极易将肝总管误认为胆囊而切开。

Mirizzi综合征的治疗原则是切除病变胆囊，取尽结石，解除胆道梗阻，修补胆道缺损及通畅胆道引流[6]。结合文献手术中应该遵循如下原则：第一要辨清胆总管；第二要显露三管，解剖胆囊三角，离断胆管，取尽结石；若局部解剖结构不清，无法确定胆管位置及其与临近组织关系，术中可行胆总管造影，切不可盲目离断；第三要优化修补方案，必要时保留部分壶腹部胆囊组织用于胆道修补，避免胆管损伤和狭窄[7-8]。本例虽未经胆道造影，但在切除胆囊时误切开肝总管，术中用胆道探条深入胆管内确定胆道的走行，然后次全切除胆囊，避免再次损伤胆管，残留部分胆囊壁用电凝处理。术后腹腔引流管引出胆汁、发生胆漏，其原因可能是扩张扭曲的肝总管致胆道压力增加，肝总管误伤裂口及为探查和摆放T管又向下切开胆总管而致胆道裂口比较大、术后渗漏胆汁自然增加，另外T管内径相对胆道内径不够粗致使胆汁不能充分引流。

本例因术前明确有胆总管结石而取传统开腹手术，腹腔镜手术与之相比有微创、快速康复的优点，有文献报道对Csendes-Ⅰ型和部分Ⅱ型患者腹腔镜手术是安全可行的[9-10]。术后回顾病例误伤肝总管的原因也包括开腹手术观察视野狭窄、下段胆管显示不清；如果用腹腔镜进行手术可能不会损伤肝总管，腹腔镜在手术过程中可以观察的范围更大、能明确胆道系统的整体结构，另外腹腔镜本身有放大作用，对本病例有明显的优势。

总之，Ⅰ型Mirizzi综合征较其它类型常见，致伤率最高，并且变异较多。如合并胆道系统其它疾病，其诊断和治疗就更容易失误。