中心静脉血氧饱合度联合乳酸清除率监测指导在脓毒性休克液体复苏的效果分析*

辛 恺，王海波，薛倩茹，何松彬，龙艳红

(广东省惠州市第一人民医院危重医学科，广东 惠州 516003)

脓毒症是由于机体受到感染后反应失控引起的致命性脏器功能不全，是重症医学科常见的疾病，据临床流行病学调查显示脓毒症占重症医学科住院患者的50 %以上[1-2]。感染性休克(Septic Shock)是脓毒症的一个亚型，患者主要表现为严重的循环障碍、细胞功能损伤、代谢异常，其病死率>40 %，如何降低脓毒性休克患者的病死率成为临床重症医学科广泛关注的课题[3]。既往临床研究一致认为监测中心静脉血氧饱和度(Scv O2)可指导脓毒性休克患者液体复苏，其与患者的预后密切相关[4]。近年来有研究显示：脓毒性休克患者液体复苏时乳酸代谢率与患者的生存预后密切相关[4-5]。本研究旨在探讨中心静脉血氧饱合度联合乳酸清除率监测指导脓毒性休克液体复苏中的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018 年1月～2018年12月本院重症医学科收治的60例脓毒性休克患者作为研究对象，患者符合2016 年我国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南的诊断标准：脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转，收缩压<90 mm Hg 或平均动脉压(MAP)<70 mm Hg 或成人收缩压下降>40 mm Hg，患者均确诊6 h 内。排除标准：18 岁以下患者；预测24 内死亡或者临终状态；家属放弃治疗患者；无法留置中心静脉导管或不能接受大量液体复苏患者；合并急性心肌梗死、心源性休克患者；妊娠期和哺乳期妇女。研究对象随机分为研究组和对照组(各30例)，研究组男18例，女12例，年龄51～84岁，平均年龄(63.98±7.12)岁，对照组男16例，女14例，年龄53～82岁，平均年龄(63.47±7.09)岁，两组患者性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。

1.2研究方法 (1)以诊断脓毒性休克时检测的乳酸值作为初始值，按照集束化治疗方案进行治疗，分别于治疗后3、6、24 h用血气生化仪检测研究组及对照组动脉血Lac，中心静脉血氧饱和度，并计算LCR。LCR=(初始乳酸值-复测乳酸值)/初始乳酸值×100 %；(2)研究组在中心静脉压(CVP)≥8 mmHg、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/kg/h、Scv O2≥70 %，血乳酸清除率≥10 %完成液体复苏，对照组在中心静脉压(CVP)≥8 mmHg、平均动脉压(MAP)≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/kg/h、Scv O2≥70 %完成液体复苏；(3)记录所有患者机械通气时间、ICU住院时间及28 d死亡率；

2 结果

2.1治疗后3、6、24 h中心静脉血氧饱和度、乳酸清除率比较 两组患者治疗后3、6、24 h中心静脉血氧饱和度、乳酸清除率均显著上升(P<0.05)，但组间比较两组患者治疗后3、6、24 h中心静脉血氧饱和度、乳酸清除率无统计学差异(P>0.05)。结果见表1、表2。

表1 两组患者治疗后3、6、24 h乳酸清除率比较

表2 两组患者治疗后3、6、24 h中心静脉血氧饱和度比较

2.2两组机械通气时间、ICU 住院时间及28 d死亡率比较 研究组患者通气时间、ICU 住院时间显著缩短，28 d死亡率显著下降，仅为6.67 %，与对照组相比均有显著差异(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组机械通气时间、ICU 住院时间及28 d死亡率比较

3 讨论

脓毒性休克(Septic Shock)是脓毒症的一个特殊亚型，病死率极高，目前国际上公认的治疗方法是3、6、24 h集束化治疗方案，6 h内是治疗脓毒性休克的黄金时间，其目标是纠正患者有效血容量不足的状态，促进组织低灌注的改善，尽可能降低患者的病死率[6-7]。

近年来Scv O2被临床医生广泛作为指导感染性休克患者早期治疗的重要指标，研究显示：液体复苏后当Scv O2>70 % 时，患者预后改善显著，病死率降低，但是当Scv O2>70 % 时，并不能提示脓毒性休克患者的组织不缺氧，也就是说部分患者虽然Scv O2>70 %，但是其氧输送下降、氧利用障碍，此时组织细胞缺氧仍然存在[8]。可能原因：患者休克时微循环障碍，毛细血管分流、血流分布等发生异常，线粒体功能损伤，细胞对氧的利用能力下降，因此即便是氧输送下降、利用障碍，但是细胞组织仍旧存在组织缺氧、高乳酸血症和组织灌注不足[9]，因此，对于脓毒性休克患者液体复苏过程中Scv O2>70 % 时若组织仍然缺氧、应该如何判断，这时就需要其它一些监测指标来共同指导。

机体内乳酸的产生、代谢是一个连续循环的过程，既往大量研究证实脓毒症导致患者乳酸代谢异常改变。脓毒性休克抑制氧的输送，造成线粒体缺氧，影响氧化磷酸化过程，此时能量的供应主要依赖于无氧酵解，造成细胞内乳酸不断生成，进而血乳酸水平升高。如果乳酸水平下降提示氧输送恢复，当乳酸清除率≥10 % 时提示组织氧合充分，存活的可能性提高，是预测脓毒性休克患者预后的独立相关因素[10]，因此，从理论上说乳酸清除率监测可以指导脓毒性休克患者体液复苏，本研究显示：中心静脉压(CVP)≥ 8 mmHg、平均动脉压(MAP)≥ 65 mmHg、尿量≥ 0.5 mL/kg/h、Scv O2≥ 70 %，血乳酸清除率≥ 10 %完成液体复苏的患者通气时间、ICU 住院时间显著缩短，28 d死亡率仅为6.67 %，显著降低(P<0.05)，说明中心静脉血氧饱合度联合乳酸清除率监测指导在脓毒性休克液体复苏效果更好，缩短通气时间及ICU 住院时间，降低28 d死亡率。

休克时机体组织细胞处于缺氧的状态，酶的活性被抑制，ATP含量降低，乳酸不能有效降解，发生乳酸代谢障碍，有氧氧化降低，激活无氧酵解，乳酸的含量不断增加，与丙酮酸及其他代谢产物相比，乳酸在组织细胞缺氧时生成、代谢障碍异常显著，因而，脓毒性休克患者的乳酸水平与组织缺氧、低灌注密切相关，乳酸含量超过4 mmol / L时，病死率高达80 %，乳酸含量与脓毒性休克患者体液复苏时组织缺氧改善、病情严重程度相关[1]，而乳酸清除率就是在乳酸水平监测的基础上提出来的，可作为评价脓毒性休克患者体液复苏完成情况的指标，预测患者的预后。

综上所述，中心静脉血氧饱合度联合乳酸清除率监测指导脓毒性休克液体复苏效果更好，缩短通气时间及ICU 住院时间，降低28d死亡率，建议在临床上推广。