手部损伤康复App在患者延续性护理中的应用＊

韩金凤，王 波，陈淑琴，沈丽丽，王 颖

目前我国手部损伤发生率一直处在较高水平，有关调查数据显示，手外伤占全部创伤急诊病例的26.6%［1］，由于手部损伤患者个人情况及医院床位数量的限制，大多数患者虽在术后7 d左右出院，而手功能恢复却需要更长时间规范的康复训练和定期的评估指导。笔者所在医院手外科是全军手外科中心，每年收治军队及地方手外伤患者接近10000例，其中外埠患者（从事建筑、工地、机器操作等外来务工工人较多）比例占到80%以上，每年来该院进修的专业技术人员120人次左右，其单位遍布全国50余家医院。基于以上现状，该院特研发手部损伤康复App，将该院手外科（全军手外科中心）的治疗康复护理优势进行资源整合，对保证患者出院后按计划进行延续性康复训练、提高手功能恢复效果、降低手部损伤致残率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月以来笔者所在医院收治的手部肌腱修复术后患者368例为研究对象。纳入标准：年龄18~65周岁；精神正常，知情同意；能使用智能手机（观察组）。排除标准：并发手部骨折或神经损伤、其他部位肌腱损伤；并发其他影响手功能的疾病（如脑卒中、周围神经系统疾病、风湿等）；并发严重的心、肺、肝肾疾病等。自手外科三病区出院的手部肌腱修复术后患者148例为对照组，男 93 例，女 55 例；年龄（35.47±11.16）岁。 自手外科一、二病区出院的手部肌腱修复术后患者220例为观察组，男137例，女83例；年龄 （37．27±12．03）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 方 法

1.2.1 软件设计及使用 软件App主要针对智能手机系统研发，可在手机的安卓Android/苹果iOS等系统下安装使用，方便快捷。界面设计简单，由申请进修、专家团队、复查站医师、主要伤病及信息推送等模块组成。其中：（1）“申请进修”模块：主要针对各定点进修医院，方便学员咨询、预约及报道；（2）“专家团队”模块：有笔者所在医院手外科专家对常见手部伤病的诊断、治疗、康复、护理要点进行录制讲解；（3）“复查站医师”模块：将在我院进修结业的全国50余家医院专业技术人员全部纳入其中，对其进行标准化的手部损伤术后延续性康复技术培训，其所在医院作为远程就近会诊医院，确定为当地手部损伤患者出院后手功能复查站，并制定电子分布图表。根据患者出院后居住地就近挂靠当地复查站和经过培训的医护人员；（4）“主要伤病”模块：22种常见手外科伤病种类的康复训练方法、辅助装置的使用方法、运动方案制定、手功能评定等内容供患者选择使用；（5）“信息推送”模块：动态更新典型康复病例、实用康复技巧及患者心声等。

手部损伤康复App于2017年3月开发完成并在手外科一、二病区投入试用，首先对手外科一、二病区全体医、技、护人员进行使用方法培训，然后将App的使用纳入进修人员入学须知及出院患者健康宣教内容中。凡在该院手外科中心进修的专业技术人员或治疗出院的患者只需要扫一扫二维码即可进入网络平台程序，免费注册后便可与该院负责医师、出院后当地复查站医师取得线上线下联系，及时获取规范化延续性康复技术支持及系列动态的相关信息，实现线上线下全方位手功能康复指导、训练及管理。

对照组：按照出院宣教指导，进行出院后自我康复训练，定期复查康复效果。观察组：在对照组的基础上使用手部损伤康复App，随时登陆获取线上康复功能指导，并加入到当地复查站挂号该平台登记的康复医师（经该院进修毕业的当地医师），获取延续性康复指导。

1.2.2 随访及评价 为推进手部损伤康复App的使用并评价其运行效果，手外科中心（3个病区）专门成立手部损伤护理康复学组，3名护士长担任组长，27名责任护士担任随访负责人，10名护士担任联络员。该学组对2017年7月以来手肌腱修复术后出院患者进行出院后1个月、3个月、半年的定期随访。观察组随访内容主要包括：该院延续性支持情况、当地复查站支持情况、自我支持康复情况及康复效果四个方面。其中前三项中又包括：对现有支持情况是否满意？需要哪些改进？康复效果包括：手总主动活动度（total active motion，TAM）和手功能丧失量表 （disability of arm shoulder and hand，DASH）的评定。对照组随访内容（同观察组随访内容）：该院延续性支持情况、自我支持康复情况及康复效果。

评价指标：（1）手总主动活动度 （total active motion，TAM）美国手外科协会于1983年制定了TAM评定标准［2］，TAM是掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节在握拳位时最大屈曲所形成的角度总和减去这些关节伸直受限的总和，正常值：TAM=（90°+110°+60°）－（0°+0°+0°）=260°，评价标准分优、良、中、差四个等级。“优”为患侧活动程度正常；“良”为患侧活动能力超过健侧75%；“可”为患侧活动能力超过健侧 50%；“差”为患侧活动能力未能达到健侧 50%［3］。TAM的评定标准因为其效度佳、信度好，患者在行肌腱修复术后手功能的康复评定多使用这一标准。（2）手功能丧失量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）。该问卷是由Ontari工作和健康研究所、美国骨科医师学院、美国手外科学会以及美国手外科协会于1994年提出［4，5］。可以全面评定上肢的残疾和症状，由 30 项组成，每项1～5分，都是与日常生活相关的活动和症状，主要包括下列内容：完成日常生活能力、社会活动受限程度、日常生活受限程度、疼痛、睡眠和患者自我满意度。0分代表最小残疾，100分代表最大残疾。该问卷能从患者的主观上反映肌腱损伤康复情况，是医源性评价的有效补充。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20．0统计软件进行分析。计数资料采用（%）表示，比较用χ2检验；正态分布的计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

对两组手肌腱修复术后患者出院后手功能恢复情况进行比较。观察组所有患者均无失访，对照组于出院1个月后失访1例，3个月后失访患者2例。术后1个月，相比于对照组，观察组患者DASH评分差别不大且无统计学差异（P＞0.05），但术后3个月、6个月相比于对照组，DASH评分明显提高且差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后 1个月、3个月、6个月观察组患者TAM评级改善程度较对照组明显，有统计学差异（P＜0.05），见表 1、2。

表1 两组患者出院后不同时点TAM评价比较

表2 两组患者出院后不同时点DASH评分比较（x±s，分）

3 讨论

3.1 与其他网络模式对延续性康复支持的比较现代医疗信息系统在医院的工作开展中发挥了重要作用，其中互联网作为现代信息系统的主要组成部分，使医院的相关工作实现大规模信息化，提高了医疗服务水平。通过大量查阅相关文献发现，目前依托网络对手外伤患者进行院外延续性支持的研究大多集中在借助网络进行随访、监督和理论宣教。如梁旺颜等［6］利用互联网的监控模式对患者的康复训练进行监督，为患者讲解康复锻炼知识，纠正其锻炼误区；宋汝华等［7］基于微信平台对出院患者发布手外伤康复相关文字、图片、音视频等进行康复指导；沙明选、李重先、乔娟等［8-10］利用电话、微信对出院后患者进行跟踪随访研究。以上方式均对患者的实践指导干预较少，尚存在一定的医（护）患双方缺乏良好互动与配合的缺点。该研究网络平台的“三点联动（该院全军手外科中心—当地康复机构—患者）”可针对出院患者出院归属地为其就近联系当地康复机构，进行个性化理论与具体的康复实践指导，能有效提高手外伤患者的延续性康复效果。

3.2 对提高患者延续性康复的效果评价 该研究通过对手外伤患者进行主客观评价，发现出院后3个月、6个月患者手功能恢复效果评价指标（TAM分级及DASH评分），观察组恢复效果优于对照组。该网络平台的研发基于当前社会手机端互联网的广泛应用，患者出院后登陆App，可方便快捷地查阅手部不同伤病种类、不同阶段的康复训练内容及注意事项，另外可在复查站电子地图中导航最近的康复机构进行延续性康复。当地复查站中自该院进修结业的技术人员对患者的手术方式、康复要点、辅助器械的使用等均比较熟悉，能更准确地为患者提供每个阶段康复评估和指导，从而减少术后并发症，保证恢复效果。

3.3 促进延续性康复的纵向发展 手部损伤功能康复网络平台的运行以该院全军手外科中心为圆心，以全国50余家进修医院为半径，将康复技术资源高效整合服务患者，形成院内治疗—当地关联性复查站康复—家庭自训康复为主线的链锁式延续性康复模式。这种模式较传统的医院—个人康复模式而言，康复信息技术传输更通畅、更专业。通过网络平台，患者一方面可继续与该院的责任医师取得联系，另一方面通过平台检索到当地复查站后能获得具体的康复技术支持，同时，也可以结合平台上自我康复训练教程进行自我康复锻炼。这种以手机App为基础的康复管理，将引领院外延续性康复向纵深方向发展。

3.4 存在不足 随访一年多以来，很多出院患者对手部损伤康复App给予较高的评价，但运行过程中也发现一些不足：目前在线手部损伤康复理论及技术资料仅仅涵盖常见伤病种，特殊伤病康复知识还有待完善；当地复查站医师服务的专业性和主动性尚需进一步加强；平台动态管理与维护力量需进一步完善。基于此，在今后的工作中，要不断积累经验，了解患者的需求，收集补充资料，加大专业技术人员扶持培养和力度，并给予对口医院进修培训相关的优惠措施，加大与信息科地沟通联系，不断创新提升服务品质，将手部损伤延续性康复推向更高层次。