157例拟行胃癌手术者营养风险筛查结果分析

石迎迎，卞晓洁，陈 楠

［作者单位］450000河南郑州，郑州人民医院（石迎迎，陈楠）；210008江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院（卞晓洁）

有营养风险的患者在获得营养支持后大多数可改善临床结局，包括减少并发症发生率、缩短住院时间等，若不能获得营养支持，将会发生不利于临床结局的风险。如果患者不存在营养风险，而给予营养支持将可能不改善临床结局。所以按照中华医学会肠外肠内营养学分会 （Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）指南［1］和欧洲肠外肠内营养学会 （European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南［2］推荐，应先对每一个入院患者进行营养风险筛查。美国肠外肠内营养学会 （AmericaSocietyfor Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）在其 2011年临床指南中又明确提出［3］：营养筛查、营养评定与营养干预是营养诊疗的3个关键步骤，筛查住院患者是否存在营养风险，是营养诊疗的第一步。对存在营养风险的患者，应结合临床具体情况再进行相应的评定，从而制定和实施营养支持计划。该次研究旨在通过将护士和肠外肠内营养专业的临床药师对胃肠外科住院患者营养风险筛查结果进行比较，了解护士对营养风险筛查的认知情况和筛查结果的准确性，并分析原因、提出解决措施，从而提高住院患者营养风险筛查的准确度，为下一步制定规范化的、有针对性的营养培训方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018-04-13—2018-07-18入住该院胃肠外科拟接受胃癌根治术的患者。入组标准：胃镜病理确诊为胃癌，18～90岁，拟行手术治疗，神志清楚。排除标准 （以下四项有一项符合的应排除）：不符合胃癌诊断标准者，18岁以下者，90岁以上者，神智不清楚者。最终临床药师对157例患者完成NRS2002筛查，其中男122例，女35例；年龄24～84岁，平均 62岁。

1.2 筛查工具 营养风险筛查工具2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）［2］是营养风险的筛查工具，直接以临床结局为观察终点，具有循证医学证据，经过回顾性和前瞻性临床有效性研究，适用于18～90岁能够回答问题，入院超过24h的住院患者。它具有简单、省时、易操作等优势，目前被CSPEN、ESPEN和ASPEN等指南推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。

1.3 筛查流程

1.3.1 测量 符合入组标准的患者入院后穿单衣脱鞋后行身体测量，包括测身高、体重并计算体质量指数（Body Mass Index，BMI）。 BMI若<18.5，那么在接下来NRS2002筛查中营养状态受损评分即为 3 分［2］。

1.3.2 NRS2002筛查 由肠外肠内营养专业的临床药师与患者面对面通过问答的方式完成。总评分等于疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分（若年龄≥70岁加1分），总评分≥3分提示有营养风险。入组的患者均是拟行腹部大手术，故疾病严重程度评分均按2分计算。随后临床药师将患者姓名、性别、年龄、评分结果录入EXCEL表。

1.3.3 调取护理记录单 通过医院HIS系统调取这157例患者的护理记录单，查看护士对患者的NRS2002评分，并将此评分录入上述EXCEL表。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行录入、整理和分析，计数资料结果以例数、百分数描述。以配对卡方检验和Kappa值比较临床药师与护士筛查结果的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查评分结果 157例胃癌患者中，临床药师使用NRS2002筛查评分＜3分共有80例（51.0%），评分≥3分有77例 （49.0%）；护士使用NRS2002筛查评分＜3分有136例（86.6%），评分≥3分有12例 （7.7%），漏筛9例 （5.7%）。临床药师与护士NRS2002筛查评分中，0分相符为12例、1分为0例、2分为10例、≥3分为9例，由此可见，在157例患者中临床药师筛查出有营养风险的占49.0%，护士筛查出有营养风险的仅占7.7%。护士与临床药师筛查结果的符合率很低。见表1。

表1 临床药师与护士NRS2002筛查评分结果［例（%）］

2.2 临床药师与护士筛查结果一致性分析 157例胃癌患者中，临床药师使用NRS2002筛查出无营养风险80例，有营养风险77例。而在这80例无营养风险的患者中，护士筛查出有3例是有营养风险的，还有6例漏筛。值得注意的是，临床药师筛查出有营养风险的77例患者中，护士仅筛查出9例，其余65例判断无营养风险，还有3例漏筛。SPSS数据统计处理给出了配对卡方检验的结果，P=0.000＜0.05，提示两组人员NRS2002筛查情况并不一致。临床药师筛查出有风险占50%，明显高于护士筛查出有风险 （8.1%），且差别具有统计学意义 （P=0.000）。 表 2中 Kappa=0.081，P=0.071提示两组人员筛查结果一致性较差，且无统计学意义。

表2 临床药师与护士筛查结果一致性分析（例）

3 讨论

3.1 护士与临床药师筛查结果明显不一致的原因

3.1.1 部分护士对NRS2002筛查量表认知存在偏差 NRS2002筛查量表中“疾病严重程度”项仅列出了以下疾病：髋骨折、慢性疾病有并发症者、COPD、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤患者；腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤；颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者。它是根据12篇有临床结局研究报告、用统计学方法编制疾病的评分［1，2］，无法囊括临床上所有疾病诊断和数万个病种，对于没有明确列出诊断的疾病，需要依照筛查者对患者所患疾病营养需要量程度进行评分。

而护士在实际工作中往往不熟悉NRS2002表格中没有出现过的疾病，要向哪一类靠拢进行评分。这可能导致了“疾病严重程度”项的评分出现偏差［4］。该研究中157例患者均是入住胃肠外科拟行胃癌根治术，腹部大手术后需卧床，营养需要量度增加，故对于“疾病严重程度项”评分应为2分。而部分护士并未认识到NRS2002是一种前瞻性的营养风险筛查工具，具有预见性，只是机械地认为胃癌是一般恶性肿瘤，在“疾病严重程度项”评1分。故表1中护士筛查评分得1分的有82例，而临床药师筛查评分得1分的有0例。

3.1.2 患者或家属前后回答问题存在偏差 NRS2002筛查需要获得患者或家属的知情同意与配合，面对面通过问答的方式完成，患者或家属回答问题可能会受到主观意识或当时情绪、心情的影响。另外NRS2002筛查量表中“营养状态受损”项，近一周内饮食量减少的评分是主观性较强的一项，常常根据患者或家属的回忆与描述来计算饮食量减少多少，两组人员筛查结果会受患者或家属当时的主观情绪、配合度的影响。

3.2 措 施

3.2.1 建立规范化培训 徐悠然等［5］指出临床营养药师不仅要评估患者是否存在营养风险，是否需要接受临床营养；为患者提供充分、有效的营养治疗；对操作和疗效进行监测；更要为其他医疗工作者提供临床营养知识的教育和培训。石岩硕等［6］通过比较对临床医护人员规范化营养培训前后，医护人员对营养相关知识的知晓情况及住院患者营养支持率的变化情况，表明规范化营养培训能显著提高医护人员对营养筛查等营养相关知识的认识和运用。李素珍等［7］报道开展全院护士对于住院患者的营养筛查工作培训后，护士营养筛查工作中漏筛率低于培训前，而与营养师筛查符合率从培训前的45%提高到78%。所以建议医院应制定一种规范化的、有针对性的营养培训方案，对临床医护人员定期，持续进行培训，使临床医护人员掌握正确的营养筛查评估方法，及时发现有营养风险或营养不良的患者，从而制定个体化的营养支持计划。

3.2.2 建立多学科协作的营养支持小组 前面提到NRS2002筛查量表中，“疾病严重程度”项仅列出了12种疾病，护士在实际工作中往往对未列出诊断的疾病不知道如何打分，常常根据个人判断打分，因此对于同一种疾病不同的筛查人员打出不一样的分。卞晓洁［8］将多年临床营养的使用问题进行汇总、归纳，分析了成立多学科协作营养支持小组的必要性，对工作小组成员的工作职责及工作流程做了详细规定，其中营养支持小组成员承担营养风险筛查培训工作，将营养风险筛查工作向全院推广，以此各临床科室护士在营养风险筛查时可统一认识，避免出现偏差。许静涌等［9］推荐护士筛查时应与临床营养支持小组的护士、临床药师、营养师或临床医师沟通，按照患者疾病严重程度结合其对营养素尤其是蛋白质的需求情况，研讨“挂靠”在已经存在的疾病严重程度评分项。

3.2.3 将NRS2002筛查量表嵌入大病历 NRS2002筛查简单易操作，需要的信息容易获得，只需通过4个简单问题（身高、体重，计算BMI是否＜18.5 kg/m2；近3个月体重是否有下降；最近1周是否有进食减少；是否患有严重疾病），决定是否对患者进行下一步的提问评分。下一步的提问评分包括3大部分内容，即疾病严重程度、营养状态受损、年龄。疾病严重程度和营养状态受损分别包括了1分、2分、3分三个等级评分，这两项需根据评分标准取最高分作为对应项评分。“年龄”项若≥70岁，为1分；若＜70岁，为0分。NRS2002总评分为3部分评分总和，最高为7分。

实际工作中为了使评分更准确无误，临床营养药师在进行NRS2002筛查前需要把该筛查量表打印出来，走到患者床前按照量表上的内容，逐条向患者或家属提问评分。中华医学会临床技术操作规范［10］推荐承担营养筛查的工作人员应为病区护士或主管医师。基于目前经过规范化培训的肠外肠内营养专业的临床药师数量有限 （有的医院甚至没有），另外就临床工作的便利性，住院患者营养风险筛查的工作还是得由护士完成。所以建议将NRS2002筛查量表嵌入大病历，由护士按步骤逐项打分，以免漏项。同时纸质版留存可便于日后营养支持小组核查评分的准确性。

从该次研究结果可以看出胃肠外科护士对住院患者营养风险筛查的准确度不容乐观，因此临床营养药师首先最迫切需要做的工作就是要对临床护士进行营养风险筛查工具NRS2002使用的培训，从而提高营养风险筛查结果准确度。围手术期患者营养风险筛查是营养支持的第一步，通过准确地发现存在营养风险或已有营养不良的患者，才能帮助临床医师制定有效的营养支持计划，从而改善患者临床结局。