创伤骨折术后脂肪栓塞综合征1例

林慧艳，武玉田，顾晓峰，李海玲

［作者单位］266071山东青岛，海军第九七一医院重症医学科（林慧艳，武玉田，顾晓峰，李海玲）

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是指不仅肺循环而且全身血液循环均出现脂肪栓子，进而出现呼吸、神经、肾脏与皮肤等一系列脏器损害的临床综合征［1］。在多发伤患者中，其体循环中脂肪栓塞极其常见，多达80%的创伤患者在尸解时可发现脂肪栓塞［2］。临床上多见于多发性损伤和长骨骨折后，好发于青中年，男女比例约为3∶1，且大部分表现为肺脂肪栓塞。2015年4月笔者所在科收治双下肢骨折术后并发FES患者，现将临床诊治加以整理，增强临床医师对FES的认识，从而提高该病的确诊率和患者的生存率。

1 病例资料

患者，男，20岁，2015-04-07被重物砸伤双小腿，X线片检查后，诊断为：（1）右胫骨开放粉碎骨折；（2）左胫骨骨折；（3）右 2、3 跖骨开放骨折；（4）右足多发皮肤裂伤。收住骨科，当日急诊行右下肢切开复位内固定术。4月8日晨患者意识模糊，瞳孔等大等圆，光反应迟钝，双侧腋下皮肤出现散在的大米粒大小出血点，压之不褪色，呼吸急促，约35次/min，并伴有一过性血氧饱和度下降（最低降至70%），心率快至120次/min，体温38℃，血压正常，血气分析示：pH 7.47，PCO235.2 mmHg，PO276 mmHg，D-D 测定73 mg/L，胸部CTA示：左下肺动脉分支内可疑低密度充盈缺损，考虑肺栓塞（图1），颅脑CT提示存在脑水肿，当晚以“脂肪栓塞综合征”转入ICU。予以无创呼吸机辅助呼吸，地塞米松抗炎性应激反应、20%甘露醇脱水、尤瑞克林（凯力康）针对性改善脑微循环、依达拉奉清除自由基、低分子肝素抗凝及中药血必净活血化瘀等综合治疗。4月9日患者意识转清，完善颅脑MRI检查，示双侧大脑半球（以胼胝体、双侧枕叶及双侧额顶叶皮质为主）可见弥散多发斑点片状异常低信号影，考虑新鲜腔隙性脑梗死（图2）。明确患者为FES，继续上述治疗，患者病情平稳，4月14日转回骨科，4月21日出院，出院后随访半年，患者无不适。

图1胸部CTA所见

图2 颅脑MRI所见

2 讨论

患者年轻男性，骨折术后12 h出现嗜睡，而嗜睡的临床鉴别诊断较多，如脓毒症，该患者局部创伤，术中已行清创，且体温无明显升高，暂可排除；代谢紊乱可能，患者肝肾功能与电解质均正常，可排除；术后脑梗死，患者多合并低灌注，年轻患者很少发生，可排除。该患者具有FES典型的临床三联征包括呼吸系统损害、脑损害和皮肤瘀点，结合颅脑MRI可明确诊断。

FES系自限性疾病，目前无特效治疗方法，死亡患者死因多为呼吸功能障碍引起低氧血症所致。因此采用以对症治疗为主的综合治疗，主要措施是对重要脏器（肺、脑）的保护［3］，纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。肺脂肪栓塞时，纠正低氧血症是抢救治疗的关键，一旦出现呼吸急促及呼吸困难等症状，应及时给予鼻导管或面罩吸氧，低氧血症难以纠正时可给予无创呼吸机辅助通气，昏迷及不能维持正常气道功能者，则予急救气管插管行有创机械通气，常采用呼气末正压（PEEP）通气。药物治疗，包括激素、甘露醇、人尿激肽原酶、低分子肝素等。糖皮质激素可以保持细胞微粒体膜的稳定性，降低血小板附着，阻止由游离脂肪酸引起的炎症反应，降低毛细血管通透性，减少组织水肿，特别是减轻间质性肺水肿与脑水肿，对FES的预防和治疗有肯定作用［11］。脑水肿严重者可适当予以甘露醇脱水、人尿激肽原酶-尤瑞克林改善组织供血，此为一种组织型激肽原酶，能裂解激肽原，产生激肽。激肽与激肽受体结合可扩张血管，在缺血部位诱导新生血管生成，改善缺血部位的血供，而且可选择性扩张脑缺血部位细小动脉，改善缺血脑组织血供和氧供。低分子肝素降低血液黏滞性，有效预防肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血 （disseminated intravascularcoaulation，DIC）的发生。此外早期高压氧是治疗FES新方法之一，可提高患者血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，从而保护脑组织，减少并发症及后遗症的发生，降低致残率及死亡率，有利于患者的康复。其他对症支持治疗，包括血液净化、中药活血化瘀、抗生素及降脂药物的应用等。

结合该例患者的诊断与治疗经验，对创伤骨折术后患者需密切注意其症状与体征的变化，进行心电监测，定时测量心率、呼吸、血压，观察患者意识情况、皮肤及瞳孔的变化，出现疑似症状，及时行胸部CTA与颅脑MRI，利于早期发现、早期诊断、及时综合治疗，同时完善血液培养、脑脊液检查，以排除脓毒症与中枢神经系统感染的可能［4］。