3D腹腔镜下Ⅰ期手术治疗直肠癌同时性肝转移患者一例（附视频）

马天翼 黄睿 王贵玉 杨建明 杨丹丹 张伟浩 姜浩 高峰

肝脏是直肠癌常见的转移脏器，大约有15%～25%的直肠癌患者在初诊时已经发生同时性肝转移。现阶段CT、MRI、彩超等影像学技术的进步使肝转移的检出率不断增高。目前，直肠癌肝转移的治疗仍以手术治疗为主，如直肠癌病灶和肝转移病灶可切除，患者的5年生存率可达到45%，而非手术治疗患者的5年生存率则低于5%［1］。在医疗单位条件允许情况下，详细的术前评估，同时展开多学科协作治疗，争取切除直肠癌原发灶和肝转移病灶，可使患者最大获益。

图1 直肠癌肝转移患者肝脏转移灶CT检测图像。1A：图中红色箭头所示上方为肝右前叶转移灶，下方有肝右静脉旁转移灶，此病灶在术前行射频消融治疗；1B：图中红色箭头所示为肝右后叶转移灶

一、患者资料

患者男性，70岁，主因“便中带血半年余”入院，既往有糖尿病病史，口服二甲双胍药物控制血糖，血糖控制良好。无其他既往疾病。肠镜检查提示：距肛门8 cm处有围绕管腔生长浸润性肿物，质脆，易出血，肠管管腔高度狭窄，镜身无法通过。病理回报为腺癌。肿瘤标志物CEA：5.7 ng/mL，CA19-9：571.10 U/mL。行腹部CT检查后回报肝脏多发低密度结节，遂行肝脏增强CT检查，回报肝实质内见多发类圆形低密度影，增强扫描动脉期病灶强化，门静脉及延迟期低于正常肝实质密度，较大者2.3 cm×1.7 cm，考虑转移瘤，部分考虑囊肿（图1）。经MDT讨论后，诊断直肠癌、肝转移、肝囊肿、糖尿病。肝转移灶数量为3个，其中1个肝转移灶位于肝右静脉起始段附近，如手术切除需行右半肝切除，MDT讨论后意见是行超声引导下射频消融治疗，其余两个肝转移灶和直肠癌原发灶可以Ⅰ期切除，遂在肝转移灶射频消融治疗后，经过详细术前准备和评估，决定行3D腹腔镜下直肠癌根治术联合肝转移灶切除术。

二、手术过程

患者麻醉满意后，取头低足高分腿平卧位，常规消毒铺无菌巾，术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。在脐下置入10 mm Trocar，安置3D腹腔镜头，在镜头的引导下，于右脐旁腹直肌外缘置入5 mm Trocar。右下腹、左脐旁腹直肌外缘置入12 mm Trocar作为主操作孔，左下腹置入5 mm Trocar用于辅助操作孔。设置气腹机压力 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查腹腔未见远处转移及种植，肝脏右叶可见两处转移灶及既往射频消融痕迹。于腹膜返折处直肠上段可触及一肿物，大小约 4 cm×3 cm×2 cm，未侵出浆膜。根据直肠肿瘤及肝转移灶位置，并经过术前的详细准备和讨论，遂术中逆行3D腹腔镜下直肠癌根治术，而后右侧肋缘下开口取出直肠标本，并借助此切口Ⅰ期切除肝转移灶。

于左右髂血管分叉处用超声刀先切开乙状结肠右侧腹膜，向下切开至直肠前的腹膜返折处，转而向上切口游离，显露肠系膜下血管，在其根部，即距离腹主动脉起源处1～2 cm处裸化血管壁，清扫血管根部淋巴结，用Hem-o-lok血管夹夹闭，超声刀切断。沿腹主动脉及左侧髂血管表面即Toldt′s筋膜间隙向左侧处理，此时后腹膜的疏松结缔组织显露，保护左侧输尿管，显露左侧生殖血管。超声刀打开乙状结肠外侧腹膜，使内外侧相通，游离直肠系膜并保持其完整性，保护双侧输尿管，镜下于盆筋膜的壁层和脏层之间进行锐性分离，沿骶前间隙到达盆底，继续向下游离达到肛提肌平面，超声刀切断直肠侧韧带，游离直肠前壁，助手用钳子将膀胱底部提起，显露Denonvilliers并用超声刀分离，注意勿损伤精囊，切除距离肿瘤下方5 cm的直肠系膜，裸化肠壁，用腹腔镜下切割闭合器切断肠管，至此完成腹腔镜下操作，停止气腹。而后，行右侧肋缘下切口，长约5 cm，保护器保护切口，将病变肠管取出体外，在距离肿瘤近端10 cm处切断肠管。移去标本。近端乙状结肠荷包缝合，碘伏消毒，置入吻合器头部，固定，还纳回腹腔。封闭开口，重新建立气腹，助手冲洗远端肠管，置入吻合器连接远近端肠管，收紧击发，完成镜下吻合，放置30 s，取出吻合器，检查吻合器内上、下切缘，环完整无缺损，吻合口通畅，无张力。

在剑突下偏右侧再次置入5 mm Trocar，同时借助之前的腹壁开口，放置手辅助设备（图2），用超声刀手辅助下切除肝脏右前叶转移灶，大小约1.5 cm×1.5 cm，而后，游离肝脏，使右叶抬起可见右后叶转移灶，用超声刀和双极电刀设备配合完成切除，右后叶转移灶大小约1 cm×1 cm（图3），手辅助下用肝针缝合创面确切止血，冲洗后填塞止血材料。至此手术操作结束。肝下留置引流管一根，盆腔吻合口两侧各留置引流管一根，经戳卡孔引出体外。

手术中患者状态平稳，手术进行顺利，术中出血 200 mL，术后 48 h 排气，术后 2 d进流质饮食，术后6 d拔除引流管。术后10 d出院。

图2 直肠癌肝转移患者手术中肝转移灶切除时手辅助操作图

图3 直肠癌肝转移患者手术后切除标本图像

三、讨论

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌的肝转移治疗一直是结直肠癌治疗中的难点，有很大一部分患者是诊断结直肠癌初即发生了肝转移，且在结直肠癌肝转移患者中，有80%～90%无法获得根治性的切除［2］。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者的重要死因，相关文献报道，未治疗的肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，且5年生存率低于5%，而肝转移灶可完整切除的患者中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%［3］。在最新的国际共识中，同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性转移［4］。目前，对于直肠癌伴有同时性肝转移的患者，如果原发病灶和转移病灶均为可切除，是采用一次手术同时将两个病灶一起切除，还是分期切除，尚存一定的争议。同时切除的优点是患者只需要一次手术，总住院时间及花费相应减少，可以更加及时地进行后续的治疗；但同时也有相应的缺点，原发灶与肝转移灶的同时切除势必增大了手术的创伤面积，相对较大的手术，也增加了患者术后卧床的时间，及相关并发症发生的几率。中国最新结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南中指出，在肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝时，肝切除量＜50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议Ⅰ期同步切除［5］。

直肠癌肝转移患者Ⅰ期切除入径的方式也要个体化的选择，具体有以下几种方式，即传统开腹手术、腹腔镜直肠癌切除联合开腹肝脏病灶切除、腹腔镜直肠癌切除联合肝转移灶切除。每一种手术入径都有其适应证和禁忌证。传统开腹手术，针对直肠癌原发灶较大、肝转移灶位置较差、切除困难的患者有一定优势。但缺点是手术创伤较大，术后的相关并发症发生几率会相对增加。腹腔镜直肠癌切除术联合开腹肝转移灶切除，可减少一个手术切口，缩短患者术后的恢复时间。此入径方式主要针对直肠癌原发灶腹腔镜下可完整切除但肝转移灶镜下切除困难的患者。全腔镜下的直肠癌原发灶切除联合肝转移灶镜下切除，此入径方式正在被广大临床医师认可，但针对肝转移灶位置较差、切除困难的患者，需要术者和助手熟练掌握腹腔镜下肝转移切除技术，其学习曲线较长，同时术者与助手需要长时间的配合才能提高熟练度。这势必会阻碍一部分中心对该技术的开展［6］。腹腔镜下直肠癌切除配合手辅助肝转移灶切除，国内显有报道。此入径针对直肠癌原发灶可镜下切除而肝转移灶切除有一定困难的患者，此手术方式，对助手要求不高，在肝转移灶切除时由术者一人即可完成。在直肠癌原发灶切除吻合后，标本留于腹腔，而后在患者右侧肋缘下开口，长度约5 cm，取出直肠癌标本，同时借助此切口，术者左手置于腹腔中辅助，对于肝转移灶位置较差的患者，术者手的辅助更有益于肝转移灶的显露和切除。同时该手术的操作难度较全腔镜下肝转移灶切除，学习曲线短，更易于术者操作。

该患者右后叶转移灶位置较差，需要完整游离肝右侧相关联韧带，翻转肝脏方可切除转移灶，术者借助手和超声刀的配合，在较短时间内完成了转移灶的切除。笔者认为该技术可广泛开展。