经骶尾部入路取出直肠巨大球形异物一例

徐俊华 郑雪平 戴功建 丁义江 王业皇 申蓓

直肠异物在临床中不常见，一般经肛门可直接取出。取出困难者，可行腹部小切口辅助经肛取出。本文介绍了1例直肠巨大玻璃球形异物患者，经历经肛门、经腹部小切口辅助经肛取出均失败，最终经骶尾部切口辅助经肛门取出异物的经验。

图1 腹部平片图。提示：肠梗阻、直肠异物

一、临床资料

患者男性，55岁，健身教练，因“直肠异物后肛门坠胀不适10小时余”入院。查体：腹部膨隆，无压痛、反跳痛。肛门松弛，直肠距肛缘3 cm可触及一光滑球形异物，充满肠腔，周围紧贴肠壁，活动度差，手指不能触及球体上缘。退出指套无明显血染。查腹部平片示：（1）肠腔广泛积气，肠梗阻；（2）盆腔异物。见图1。传染病四项示：HIV（＋）、梅毒（＋）。

二、手术过程

急诊鞍麻下右侧卧位经肛门取异物，术中扩肛后，一手四指可握住玻璃球沿直肠拽至肛管处，但不能越过肛管，异物取出困难。改为连硬外麻醉下，平卧位，下腹部小切口逐层进腹，助手一只手探入腹腔，在直肠上段向肛门方向施压，术者继续经肛门同法取异物，异物取出困难。试图经肛门将玻璃球形异物往腹腔推送，拟剖开肠腔，取出异物。但因球形异物直径较大，嵌顿于直肠下端，始终位于腹膜返折以下肠管内，无法行剖肠取出异物。因手术时间长，患者不能耐受，改为全麻手术，右侧俯卧位，经骶尾部骶骨旁切口，咬除尾骨，分离至直肠后壁，沿骶骨将直肠后壁做一“C”形切口，切口内可触及玻璃球上缘。血管钳包裹纱布，自切口内探入球体上缘，以骶骨为支点，向直肠肛管方向撬动，另一只手自肛内辅助，顺利经肛门取出异物。异物为一直径约6 cm玻璃球，无色透明，重量0.5 kg。见图2。异物取出后缝闭直肠后壁，切口内置入引流管1根，逐层缝合骶尾部切口，放置肛管。见图3。患者手术时间6小时40分。术后早期大便失禁，一周后逐步恢复控便能力。术后十日腹部切口、骶尾部切口愈合可，无明显感染。见图4。随访1个月，患者肛门功能基本恢复，腹部切口、骶尾部切口愈合可，无肠瘘形成。

图2 巨大玻璃球形异物

图3 缝合骶尾部切口，放置切口引流和肛管

图4 术后10日，切口愈合，已拆线

三、讨论

直肠异物一般由两种途径导致：经口和经肛门。经口异物一般为长条形，一端或两端尖锐物，如鱼刺、瓜子、枣核、鸡骨头等［1］。因饮食粗心，异物经过消化道，最终横卧于直肠下端；临床常表现为便后突发肛内疼痛，不能缓解，如不及时处理可局部刺伤直肠引起感染。经肛门异物，多为自行塞入，患者大多有性取向障碍等特殊病史，导致肛门松弛，可经肛门取出。直肠异物的取出方法多样［2-3］，但由于异物形状、种类、嵌顿情况、直肠括约肌痉挛、直肠骶曲的弧度等原因，可导致直肠异物取出困难。

经口异物一般较小，可经肛门指诊、肛门镜直视下借助于血管钳等器械取出，疗效确切，不需住院治疗。经肛门异物因形状、材料各异，取出困难。通常需住院腰麻后，肛门松弛后或借助腹部操作加以取出。Khubezov等［4］回顾性分析了112例直肠异物患者，发现54%的患者需经住院治疗；而且经肛门取出率达到87%。南京中医药大学第三附属医院全国肛肠中心发现直肠异物如：高脚玻璃杯、眼镜盒、木瓜、自慰器、塑料木糖醇瓶等，经肛门或辅以腹部小切口，均顺利经取出。而且近年直肠异物就诊人数明显增多，与文献报道相似［5］。本例患者因玻璃球直径较大，嵌顿于患者小骨盆，经肛门、腹部切口辅助等方法均失败，首次尝试经骶尾部入路辅助，成功取出异物。

X线是直肠异物重要的检查手段［6］。直肠异物，宜先行盆腔及腹部X线检查，明确异物大小、形状，排除有无肠穿孔。较大异物，尤其是球形异物，停留于直肠壶腹，容易形成嵌顿。在取出时，因没有支撑点，异物不能越过肛门外括约肌，直接经肛门取出困难。腹部小切口辅助，一般适用于条形异物。自腹腔中将条形异物与肠腔方向一致，并协助推送至肛管，异物可顺利取出。较大球形异物嵌顿于小骨盆，腹部不能触及或虽能触及却不能移动，无法协助取出异物。经骶尾部入路，切开直肠后壁小切口，探入器械，以骶尾骨为支点，利用杠杆原理，将异物撬出。如小切口不能奏效，甚至可直接切开直肠后壁，取出异物。但经骶尾部入路取异物后，直肠后壁的愈合值得关注。术后愈合不良，容易形成肠瘘。故应权衡利弊，根据异物的位置、自身特点及有无并发症，慎重决定手术方式［7］。