直肠癌Miles术后会阴切口的处理方式及护理对策

鞠昊 付婷

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤中排第四位，并有逐年上升的趋势［1］。男女发病率之比为2：1，直肠与结肠的发病率之比为1.5：1，其中，低位直肠癌约占直肠癌的75%。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）是治疗低位直肠癌患者的标准术式，该手术时间长、手术范围广、手术创伤大，并且解剖位置特殊，易发生出血、感染等并发症。因此，围手术期护理对Miles手术患者非常重要［2］。

直肠癌Miles术后会阴切口的处理有两种方式，分别为开放填塞和一期缝合。以往多采用会阴部切口开放填塞，术后需要长期冲洗和换药，切口愈合时间较长，也给患者带来痛苦。会阴部切口一期缝合则克服了上述弊端，并获得良好效果，逐渐被外科医生广泛采用［3-4］。然而，直肠癌Miles术后会阴切口一期缝合也存在弊端，如：引流不畅、切口感染、切口裂开、创面出血、异物潴留等。为了比较这两种处理方式的利弊，本研究收集2015年8月至2016年10月直肠癌行Miles手术患者184例的临床资料，希望通过本研究为患者提供最佳的治疗方式，并为预防并发症提供优质的护理对策。

资料与方法

一、临床资料

收集哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科从2015年8月至2016年10月收治的低位直肠癌患者184例的临床资料，其中，男性106例，女性78例。具体纳入标准如下：（1）患者年龄介于45岁与70岁之间；（2）病变需要通过病理检查确诊直肠癌；（3）手术方式为Miles术，会阴区处理方式为开放填塞或一期缝合，且手术成功；（4）术后TNM分期为Ⅱ期或Ⅲ期；（5）排除存在严重肝、肾功能不全，呼吸、循环衰竭及其他器质性病变的患者。

将本研究收集的184例直肠癌患者分为两组，会阴切口开放填塞组和一期缝合组，各92例。研究对象的基本特征详见表1。

表1 研究对象的基本特征

二、手术方法

术前经过充分的肠道准备和营养支持，并调整患者的身体状态。术中按照Miles手术方法进行腹腔内切除，会阴部以肛门为中心进行梭形切除，切缘距齿状线3 cm。直肠肿物切除后，严密止血，用大量生理盐水、蒸馏水反复冲洗盆腔，直至冲洗液变澄清为止。开放填塞组会阴切口不予缝合，采用盐水纱布或凡士林纱布填塞，术后切口需要长期冲洗和换药，直至切口愈合。会阴切口一期缝合组首先清除创口内的积血和坏死组织，然后重建盆底腹膜，于骶前间隙及尾骨前间隙各放置引流管1根，分别经下腹部和会阴切口旁戳口引出固定，盆底肌肉、皮下组织、皮肤分层严密缝合。术后密切观察患者的心理状态、切口愈合情况以及引流量，同时统计疼痛、出血、感染等并发症的发生率。

三、护理措施

（一）心理护理

直肠癌Miles手术的患者常有抑郁、自卑、绝望等心理问题，不愿接受永远成为“造瘘人”的事实。无论采取会阴切口开放填塞还是一期缝合都会面临这种心理问题，并且心理负担的程度有所不同。然而，医护人员与患者良好的沟通，给予患者关心、帮助和支持，可以很大程度减轻患者的自卑感和心理负担。耐心细致地向患者及家属讲解造口的护理，造口袋的选择、更换，使患者和家属能尽快学会造口的护理方法，面对现实，健康生活。

（二）饮食护理

向患者强调合理饮食的重要性，多食用易消化、高维生素、高膳食纤维的食物，禁食辛辣、冷硬的食物，避免发生腹泻、腹胀以及消化不良，养成良好的饮食习惯和排便习惯。

（三）造口护理

严密观察造口肠段的颜色、长度和形状等情况，每天使用生理盐水与碘伏溶液对造口及其周围皮肤进行消毒、清洁，每天1～2次。腹部造口与周围的皮肤要保持清洁，造口袋要勤换，防止粪便溢出对切口造成感染。更换底板时密切观察造口周围皮肤情况及缝线结扎情况，及时发现并配合医生处理造口坏死、感染、肠瘘等并发症。定时为患者扩张造口，避免造口狭窄。若出现造口水肿，可以给予50%硫酸镁溶液纱布湿热敷，每日2次，每次30 min以缓解症状。

（四）会阴护理

观察会阴部切口情况，有无红、肿、热、痛及血性渗出等，一旦出现及时通知医生给予相应处置。术后每天常规给予会阴护理，保持会阴部清洁、干燥。选用对黏膜无刺激性的消毒液冲洗会阴部，如1：5 000高锰酸钾溶液，每日2～3次。同时采取坐浴或热敷等护理措施加速血液循环，消除局部炎症，促进组织修复。观察和记录本研究中184例行Miles手术的患者，术后出现会阴切口疼痛、出血、感染等并发症的几率以及会阴切口愈合的情况，并进行统计学分析。

（五）并发症护理

1. 切口感染：会阴部切口可于术后 4～7 d 用 l：5 000 高锰酸钾温水坐浴，每天2次。若会阴切口一期缝合后发生感染，则需开放切口，彻底清创、引流，并应用抗生素治疗。

2. 切口出血：会阴部切口出血应立即压迫止血并严密监测生命体征，积极查找原因。会阴部切口开放填塞组，用凡士林纱布或生理盐水纱布压迫多能迅速止血，减少失血量，避免给患者造成较大的打击。会阴切口一期缝合组，压迫止血，待血栓形成后，同样可达到预期的效果。如果切口出血量较大或出血不止，应拆除缝线进行止血，定期冲洗、消毒至切口愈合。

3. 延期愈合：根据会阴部创口愈合分期标准进行判断，Ⅰ级：骶前无感染，会阴切口一期愈合；Ⅱ级：会阴切口皮下浅层感染；有少量脓性分泌物，经换药处理，切口延期愈合；Ⅲ级：骶前感染，经冲洗坐浴换药30 d以上愈合。按以上标准对184例患者进行分期，判断切口愈合情况，并对延期愈合的患者给予护理处置，促进切口愈合。

四、统计学分析

利用统计软件SPSS 19.0对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究中184例直肠癌患者无手术死亡及短期复发病例。会阴切口开放填塞组平均愈合时间为（28.80±10.26）d，其中发生会阴切口感染患者2例，会阴切口出血超过100 mL的患者1例。会阴切口一期缝合组中发生会阴切口感染患者10例，会阴切口出血超过100 mL的患者3例，会阴切口裂开的患者1例。两组患者术后均存在一定程度的疼痛和心理问题，具体结果详见表2。

表2 会阴切口开放填塞组和一期愈合组术后并发症及愈合情况的统计分析

会阴部切口一期缝合组切口愈合时间比开放填塞组明显缩短，但是切口感染的发生率上升。此外，研究结果还发现两组患者的疼痛程度、出血比例及切口愈合率均有差异，但是样本量不足，差异尚不存在统计学意义。

讨 论

直肠癌Miles手术创伤大，术前应作好肠道准备，加强营养支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症等，改善患者身体状况；术中应严格执行无菌操作，重视可能造成切口感染的各种环节。同时，使用生理盐水和碘伏冲洗盆腔及会阴部，并留置引流管，确保引流管置于残腔最低位，以达到彻底引流目的；术后定期冲洗和换药，保证会阴部干燥、清洁［5］。上述围手术期的临床操作及护理措施可以减少术后不良反应及并发症，Miles手术会阴切口开放填塞或一期缝合的患者均能从中受益。

本研究中会阴部切口一期缝合愈合率为96.7%，3例会阴部切口难以愈合的原因为Miles术后骶前形成的巨大腔隙短期内不能闭合，加上盆腔创面大、局部渗液多以及细菌滋生，这些因素共同导致切口愈合延迟或无法愈合。因此，保持敷料清洁、干燥是促进切口愈合的重要因素之一，若创口敷料被尿液浸湿等应及时更换敷料，尤其是女性患者，更应加强护理［6］。由此可见，会阴切口开放填塞组虽然切口愈合时间长，但是切口愈合率要高于一期缝合组。会阴切口一期缝合组一旦切口感染裂开，需长时间换药，不仅给患者带来痛苦，而且增加经济负担。

研究发现盆腔积血、积液是引起切口感染、影响切口愈合的重要因素［7］。Miles手术常见出血部位为骶前静脉丛、膀胱前列腺静脉丛、直肠侧韧带等［8］。因此，游离直肠系膜时要在直视下锐性分离，防止损伤静脉丛。同时，切断直肠侧韧带时要结扎牢靠，特别注意直肠膀胱陷凹周围有无出血，对于出血部位要确切止血。会阴部切口一期缝合后应严密观察切口及引流情况，保持引流管通畅，记录引流液的性质和引流量。如果术后引流量超过100 mL/h，则应立即拆开缝线，进行止血治疗［9］。如无法找到出血点或为广泛渗血，则用凡士林纱布填塞压迫止血24～48 h。医护人员应及早发现盆腔积血、积液，并积极处理。如果发现切口红肿，应用酒精纱布湿敷或红外线照射治疗。若切口内有分泌液流出，应及时拆除部分或全部缝线，积极换药直至愈合。

综上，直肠癌Miles手术会阴部切口的两种处理方式各有利弊，会阴切口一期缝合虽然愈合时间明显缩短，但是切口感染和出血的发生率上升。会阴切口开放填塞患者术后并发症较少，但是切口愈合时间延长约2倍。因此，个体化治疗是最佳选择，根据患者的身体和家庭情况选择最佳的处理方式。无论采取哪种处理方式，为了缩短切口愈合时间、减少术后并发症，应采取相应的护理策略，为患者提供优质的护理服务都是必要的选择。