盆腔侵袭性血管黏液瘤一例并文献复习

权继传 王锡山

侵袭性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AA）是一种罕见的间叶组织来源肿瘤，WHO将其归类为无明确分化的软组织良性肿瘤，该病具有侵袭性强、复发率高等特点。自1983年Steeper及Rosai［1］首次报道并将此病命名为AA以来，目前国内外文献仅报道数百例，且多以个案报道为主，由于此病罕见且无特异性的症状表现，临床上对此病尚缺乏足够的认识，现本文报道一例女性盆腔AA的临床病理资料，并结合文献复习，以加深对此病的了解。

一、病例资料

患者女性，24岁，未婚，主因“骶前AA术后4年余，尿频2月余”入院，患者4年余前因盆腔内骶前肿物于天津某医院先行腹主动脉造影及选择性髂内动脉栓塞术，后于全麻下行手术治疗，术中见肿物位于腹膜后，偏左侧腹腔，肿物部分与直肠粘连紧密，遂行骶前巨大肿物切除＋直肠部分切除＋吻合术，术后病理提示AA，免疫组化：Desmin（＋），SMA（-），CD34（-），PR（＋），ER（＋），Ki67（＋）2%。术后3个月（2012年12月）行腹盆CT检查提示骶前AA术后复发，遂行化疗（多西他赛120 mg d1＋达卡巴嗪200 mg d2-6）1疗程。2013年7月患者再次行腹盆CT检查提示盆腔复发病变较前增大，遂行盆腔肿物供血动脉化疗栓塞术（博来霉素15 mg）。2017年6月因尿频于佳木斯某医院行腹盆CT检查提示盆腔肿物较前进一步增大，为行进一步治疗遂于本院就诊。

入院后查腹盆增强CT（图1）提示盆腔不规则软组织肿物，大小约15 cm×17 cm×11 cm，向左后压迫子宫，向周围推压小肠，边界清楚，密度不均匀，考虑肿瘤复发，膀胱结构显示不清。完善术前相关检查后，遂予手术治疗，术中探查见：腹腔粘连，左侧卵巢扭转粘连于直肠后间隙，盆腔内有两处肿瘤病灶，第一处病灶位于右侧盆腔，囊实性，与膀胱粘连紧密。第二处病灶位于耻骨联合后，遂行盆腔内肿物切除＋膀胱部分切除及修补术＋左侧卵巢扭转复位及输卵管伞部成形术，手术顺利，两处肿瘤病灶均完整切除，术后恢复良好，现已康复出院。

术后标本肉眼情况：第一处病灶（图2）大小18 cm×10 cm×8.5 cm，表面附包膜，尚光滑，外附少量脂肪组织，多切面切开，切面呈多房囊性，囊内含淡黄色清凉液，局部可见淡黄色胶冻样物，部分区域较实性质韧；第二处病灶大小7.5 cm×6 cm×1.8 cm，表面附包膜，尚光滑，外附少许脂肪，多切面切开，切面灰白灰黄实性质硬。标本镜下表现：盆腔及耻骨后见呈多结节分布的肿瘤组织，浸润性生长入周围脂肪组织，瘤细胞轻度异型伴有退变，未见肯定核分裂像，局部较密集，伴有间质纤维化反应，局部可见黏液样间质，免疫组化：Vim（3＋），Desmin（3＋），ER（2＋），PR（3＋），Calponin（-），SMA（-），Actin（-），S-100（-），CD34（血管3＋），CD31（血管2＋），ERG（血管3＋），AE1/AE3（-），CK18（-），Ki-67（＋，＜5%）。病理诊断：结合病史及免疫组化结果，符合AA复发，伴有轻度治疗后改变。

图1 术前CT表现

图2 手术切除的肿瘤标本

二、讨论

（一）一般特点

AA好发于育龄期女性，高峰年龄31～35岁［2］，男性发病少见，男女比例1：6.6［2］，该病在全身不同部位均可发生，其好发部位以女性盆腔及会阴部区域为主，男性则以阴囊及腹股沟常见，其它部位尚可见于枕部头皮、口腔、颌下、声带、喉部、颈部、锁骨上窝、肺、小肠、结肠、直肠、输尿管、膀胱、前列腺、宫颈、阴道、臀部、精索、睾丸、阴茎等。由于其发生部位不同，临床症状常常表现不一，多数患者隐匿起病，无明显症状，仅表现为无痛性肿物，当肿物增大压迫或累及周围器官时可产生盆腔不适、腹胀、血尿及尿频等相关症状。

（二）病因及发病机制

AA的病因及发病机制目前尚不十分明确，研究显示可能与12号染色体易位致HMGIC异常表达有关［3］。此外，AA好发于生育年龄女性，通常表达雌激素及孕激素受体，且随妊娠期进展而增长，推测其可能是激素依赖性疾病［4］。

（三）影像学表现

影像学检查是了解病变情况的重要辅助手段，有助于判断肿物的部位、侵犯范围及血供情况，进而为临床诊断及指导治疗提供重要的参考价值，AA在CT上可表现为囊实性密度影，肿物密度低于肌肉组织。MRI的特征性表现为：相对于肌肉组织，T1W1呈等信号，T2W2呈高信号，增强扫描可显示肿瘤内部特征性的“旋涡状”结构［5］，这种特殊的结构对于术前诊断具有重要意义，目前MRI是AA的首选检查方法，本例患者因体内含有金属成分，未行MRI检查。

（四）病理学检查

由于AA罕见且缺乏特异性临床症状，术前极易误诊，误诊率约82%［6］，组织病理学检查有助于最终确诊，其病理特点表现为在疏松的胶原性或黏液水肿性间质背景中可见小的星形或梭形细胞，间质中散布着大小不等的血管，免疫组化：Desmin、Vimentin、SMA、CD34、ER、PR通常称不同程度阳性表达，S-100呈阴性。

（五）治疗

1. 手术治疗：对于AA目前尚无统一的治疗标准，手术仍是其主要治疗方式，由于AA具有侵袭性生长的特性，且其体积往往较大，多数直径大于10 cm［7］，肿物巨大者可达到57 cm［8］，易侵犯周围组织及脏器，因此，AA手术往往难度较大，术中需提高警惕。此外，AA位置较深且富含血供，术中大出血风险较高，文献尚有出血量达10 000 mL的报道［8］，因此对于AA应做好充分的术前准备，尽量避免大出血引起的手术意外。

由于AA侵袭性强，术中常常难以明确肿瘤与正常组织的边界，仅行肿瘤包块切除往往手术不彻底，术后易复发。对于AA术中应尽可能切除较宽的无瘤边缘，必要时结合术中快速冰冻检查明确切缘情况，以便指导手术范围，从而避免肿瘤残留，减少复发。然而Chan等［2］的研究显示：肿瘤切缘阴性的患者与切缘阳性的患者相比术后复发率并无明显差异，完整切除的患者仍会出现复发，其认为对于预期手术并发症高以及具有生育需求的患者行不完全切除或部分切除也是一种可以接受的选择。

AA的手术治疗原则仍是尽量做到完整切除，因不同患者AA的大小不一、发生部位不同，手术方式不能一概而论，应遵循个体化治疗原则，根据AA的大小及发生部位选择合理的手术方式，例如结直肠部位的AA，如符合相应适应证，可行经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）［9-10］，实现微创中的微创，有助于患者更快的恢复。

2. 药物治疗：AA常常表达ER、PR，考虑其具有激素依赖性，因此，促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）作为常用的激素类药物已应用于AA的辅助性治疗，并取得了部分疗效。Fine等［11］报道1例术后多次复发的患者因拒绝行广泛性切除术，而给与GnRH-a治疗，3个月后复查影像学提示病灶完全消失。Mccluggage等［12］报道一例35岁女性AA患者，术后影像学提示病灶残留，应用GnRH-a治疗4个月后复查MRI提示残留病灶明显缩小，继续用药4个月后影像学未再发现残留病灶。此外，Sereda等［13］提出了新辅助治疗的概念，对于病变较大者，术前应用GnRH-a治疗有利于缩小肿瘤、减少手术并发症。因此，对于手术后复发、肿瘤体积大手术风险高、术后病灶残留以及拒绝手术治疗的患者，可尝试选用GnRH-a药物治疗。然而目前成功案例多为个案报道，尚有用药期间反应良好，停药后复发的文献报道［14］,而且长期使用GnRH-a可导致更年期症状和骨质疏松等副作用，因此对该药物治疗的实际价值尚有待进一步证实。

（六）预后

总体上AA预后良好，但术后极易复发，文献报道其术后复发率为33%～83%［15］，3年内复发率71%，5年复发率85%，复发时间2个月至14年不等［2］，复发多为局部复发，但罕见情况下尚可发生远处转移，Blandamura等［16］报道1例会阴部AA术后6年发生局部复发，之后3年发现肺转移，最终死于此病。Geng等［17］报道1例复发的AA，不仅侵犯结肠、输尿管、下腔静脉，同时伴有双肺多发转移，鉴于其远处转移的潜能，AA不再被认为是完全的局限性疾病，少数患者可出现不可预知的甚至不太乐观的结局。因此，对于此病坚持术后长期随访至关重要。

综上所述，AA临床罕见，我们应增强对此病的认识，结合病史及影像学“旋涡状”的特点，尽量提高术前诊断率，对于高度怀疑AA的患者，应做好充分的术前准备，根据患者的实际情况，选择最佳的治疗方案。