内镜超声引导下细针吸取细胞学检查对1例原发性食管恶性黑色素瘤临床诊断价值探讨 ?

雷天霞 王海星 付莉 陈进忠

【摘要】 原发性食管恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus，PMME）是非常罕见且具有高度侵袭性的恶性肿瘤，极易发生局部组织侵犯和早期血行转移，通常与其他食管恶性肿瘤鉴别困难，而内镜下活检取材表浅，无法得到准确的病理学诊断。针对这样鉴别困难的病例实施内镜超声引导下细针吸取细胞学检查（ endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）可取得满意的病变组织用于病理学检查，对于疾病的准确诊断有较高的价值。该病例主要探讨通过EUS-FNA取得的组织行病理及免疫组织化学证实PMME的临床诊断价值，患者从而得到了及时、准确的治疗，改善了患者预后。EUS-FNA同时通过内镜超声检查技术（endoscopic ultrasonography，EUS）引导能避开血管，选择最佳的穿刺路径，具有微创、低并发症的特点，是安全、有效的方法。

【关键词】 原发性食管恶性黑色素瘤 内镜超声引导下细针吸取细胞学检查 病理诊断

[Abstract] Primary malignant melanoma of the esophagus （PMME） is a very rare and highly invasive malignant tumor. It is prone to locally invasive and early blood metastasis. It is difficult to distinguish the primary malignant melanoma of the esophagus and other malignant tumors of esophageal tumors. On such identification difficult cases， endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration （EUS-FNA） could get enough tumor tissues for pathology diagnosis. We used this case to discuss the clinical diagnostic value of PMME confirmed by histopathology and immunohistochemistry of tissues obtained by EUS-FNA， so the patient can receive timely and accurate treatment， obtain satisfactory treatment effect and improve the quality of life. EUS-FNA can also avoid blood vessels and select the best puncture path through endoscopic ultrasonography （EUS） guidance， which is a safe and effective method with features of minimally invasive and low complications.

黑色素瘤是臨床上较为常见的恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，胃肠道黑色素瘤最常见的发病部位是直肠肛管，而发生在食管的原发性恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus，PMME）是非常罕见、高度侵袭性的恶性肿瘤，容易发生局部侵犯和早期血行转移，发病率占食管原发性恶性肿瘤的 0.1%～0.3%[1-2]，食管炎导致上皮基底层黑色素细胞增生是食管原发性恶性黑色素瘤发生的重要原因[3-6]。临床工作中内镜活检难以取得满意的病变组织进行早期确诊，而本病例主要探讨通过内镜超声引导下细针吸取细胞学检查（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）取得的组织行病理及免疫组织化学证实PMME的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者叶某某，女，64岁，2017年8月3日因“进行性吞咽困难伴消瘦3个月余”为主诉就诊笔者所在医院。既往史：10年前有急性胰腺炎病史，1年前因“双侧结节性腺瘤性甲状腺肿”行手术治疗，否认药物过敏史。入院后查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、甲床、脚底及口腔黏膜未见色素斑、色素瘤。外院胃镜示：食管中段占位性病变。外院病理：食管黏膜急慢性炎症。本院复查胃镜：食管距门齿26～30 cm左侧壁、后壁见宽基底、不规则隆起物，占管腔约1/2周径，表面粗糙不平，色泽青蓝或暗红色（图1）。本院深挖活检病理：食管黏膜急慢性炎症，伴溃疡形成，部分鳞状上皮轻度不典型增生，间质炎性纤维组织增生。全身骨显像：未见明显异常。全腹部CT平扫+增强：未见明显异常。胸部CT平扫+增强：食管中段管壁明显增厚，最厚约1.8 cm，增强扫描见明显强化，局部管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，与主动脉接触面约1/4周径，考虑食管癌可能（图2）。

1.2 主要设备

采用日本Olmpus GF-UCT 240超声内镜、Olmpus GIF-HQ290 胃镜、Cook公司ECHO-HD-22-C穿刺针、10%中性甲醛溶液、液基细胞学细胞保存液、载玻片等。

1.3 方法

（1）术前准备：患者检查前禁食12 h，术前10 min先予利多卡因胶浆行咽喉部局部麻醉。（2）麻醉：首先开放静脉通路，持续吸氧，连接心电监护监测生命体征;缓慢静注丙泊酚注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，20 ml：200 mg）首剂量1～3 mg/kg进行麻醉诱导，0.01～0.02 ml/（min·kg）维持麻醉状态。（3）超声内镜检查：病变处食管壁超声五层结构显示不清，见一低回声肿块，边界清楚，内部回声不均匀，管壁厚约1.8 cm，病变内未见丰富血流信号，病灶与主动脉之间关系密切，纵隔内未发现异常肿大淋巴结。内镜超声引导下避开血管，选择最佳穿刺路径行EUS-FNA（图3）共1次，在10 ml负压下穿刺针在病灶内呈扇形反复提插10～15次以获得满意的组织。（4）标本处理：将内镜下获得的组织条标本置于甲醛固定液，常规石蜡包埋，切片，HE染色及免疫组化并进行组织学评价，此外还可将抽吸出的组织液进行液基细胞学检查以及标本涂片检查。（5）术后治疗：术后使用胃镜进镜观察病灶穿刺点处有无活动性出血，一般术后禁食水2 h后可进流食并逐渐过渡至正常饮食，禁止剧烈运动，监测生命征，有无呕血、胸痛等不适。（6）并发症：患者术后24 h内无消化道出血、穿孔等并发症出现。

2 结果

2.1 组织病理学

组织病理学考虑恶性黑色素瘤，免疫组化结果：CK（-），VIM（+），CD38（-），CD163（-），DES（-），S100（个别阳性），HMB-45（+），MelanA（+），CD34（-），CD117（弱+），Ki67（30%+）;确诊为原发性食管恶性黑色素瘤（图4、图5）。

2.2 治疗经过

考虑到患者病灶与主动脉关系密切未行手术治疗，患者于外院选择了放疗联合PD-1单抗免疫治疗的方案。

2.3 随访

10个月后复查胃镜：食管距门齿25～30 cm后壁白色瘢痕形成，表面黏膜光滑，周边黏膜稍纠集，NBI观察食管瘢痕处未见异常褐色黏膜（图6）。

3 讨论

PMME属于罕见的消化道恶性肿瘤，临床症状主要表现为吞咽困难、吞咽疼痛等症状，其诊断方法主要包括病理组织学检查和影像学检查，原发性食管恶性黑色素瘤的临床诊断标准：（1）有典型的恶性黑色素瘤组织学图像，用特殊染色和免疫组化染色或电镜证实瘤细胞内有黑色素颗粒存在;（2）肿瘤来自邻近的鳞状上皮;（3）肿瘤附近正常黏膜鳞状上皮基底含有黑色素颗粒细胞;此外临床工作中应详细检查排除身体其他部位恶性黑色素瘤转移可能[7]。面对这样一种恶性程度非常高的恶性肿瘤，其50%病例确诊时已发生转移[8]，故病理明确诊断为重中之重。早期治疗可以改善预后，首选手术根治性切除[9]，辅助治疗包括局部放疗、高剂量干扰素α-2b、BRAF抑制剂联合MEK抑制剂、抗CTLA-4单抗（Ipillimumab）、抗PD-1单抗（Nivolumab和Pembrolizumab）等。放射治疗被认为是有效的[10]，主要针对无法耐受手术、或晚期不能手术患者的辅助治疗。

但是，因PMME的影像学表现与食管癌等其他恶性肿瘤类似，且内镜下与海绵状血管瘤等相似，故临床鉴别诊断非常困难。内镜下PMME主要表现不规则隆起或息肉样、蕈伞型肿物，表面色素沉着，色泽呈蓝黑色或紫红色改变，或无色素沉着，局灶表面可破溃。内镜下普通活检取材太表浅，盲目地深挖活检容易出现消化道出血等并发症，想要早期明确病变的实际性质，能够获得满意的病变组织非常重要。

内镜超声检查技术（endoscopic ultrasonography，EUS）已成为消化道隆起性病变诊断和鉴别诊断的重要手段，EUS-FNA的应用，能成功获取满意的病变组织 ，准确判断病变性质，对临床治疗具有非常重要的指导意义[11]，该病例内镜超声检查PMME可见食管管壁不均匀增厚，超声层次消失，回声减低不均匀等表现，与食管癌难以鉴别，而EUS-FNA除了可明确病灶浸润的深度、有无周围淋巴结转移之外，还可取得满意的病变组织用于病理、液基细胞学等检查，对于疾病的诊断有较高的价值，同时通过EUS引导能避开血管，选择最佳的穿刺路径，具有微创、低并发症的特点。并且在该病例中笔者使用了Cook公司ECHO-HD-22-C穿刺针，该针头端拥有组织条切割槽，更加容易获得满意的组织。

当病理检查未发现黑色素颗粒、无法确诊肿瘤性质时，可进行黑色素细胞特异性标志物的免疫组化检查，如HMB 45、S-100和Melan-A[12]，以获得准确的病理诊断。总之，该病例通过EUS-FNA取得的组织行病理及免疫组织化学证实PMME，患者得到了及时、准确的临床治疗，并取得了满意的治疗效果。

参考文献

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（收稿日期：2019-09-26） （本文编辑：郎序莹）