经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管镜钬激光治疗复杂性上尿路结石效果观察

李乘龙 赵永哲 王君 赵伟 贺迎雪 方园林 刘尧 张雷 屈慧展 郎俊

【摘要】 目的：觀察经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管镜钬激光治疗复杂性上尿路结石效果。方法：将在笔者所在医院近期（2016年9月-2018年9月）收治的以复杂性上尿路结石为诊断的100例患者采取随机数字法分为对照组（50例）与联合组（50例），其中对照组患者采取经皮肾镜气压弹道碎石治疗，联合组采取经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管镜钬激光治疗，并对患者进行1年的有效随访。对照两组患者围手术期指标（手术时间、术中出血量、术后首次下床时间、住院时间），术后并发症，术后不同时间结石清除率及随访期间复发率。结果：联合组患者术中出血量、术后首次下床时间、住院时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;联合组患者术后1、3、7、15 d及1个月结石清除率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;联合组患者术后并发症总发生率为4.00%，明显少于对照组的16.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;联合组患者术后12个月随访期复发率与总复发率分别为0、2.00%，明显低于对照组的10.00%、24.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对复杂性上尿路结石患者而言，采取经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管镜钬激光治疗，相比较单纯经皮肾镜气压弹道碎石治疗，可在不增加手术时间的基础上，有效地减少术中出血量，缩短术后首次下床时间与住院时间，减少术后并发症的发生，提高术后结石清除率，降低随访复发率，效果理想。

【关键词】 经皮肾镜 气压弹道碎石 输尿管镜钬激光 联合治疗 复杂性上尿路结石

[Abstract] Objective： To observe the therapeutic effect of percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy combined with ureteroscopic holmium laser in the treatment of complex upper urinary calculi. Method： A total of 100 patients with complicated upper urinary tract stones were treated in our hospital in the near future （from September 2016 to September 2018）. They were randomly divided into control group （50 cases） and combination group （50 cases）. The control group was treated with holmium laser under ureteroscope， and the combination group was treated with percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with ureteroscopic holmium laser treatment， and the patients were followed up for 1 year. The perioperative indicators （operation time， intraoperative bleeding volume， first time out of bed after operation， length of hospitalization）， postoperative complications， stone clearance rate at different time after operation and recurrence rate during follow-up period were compared between the two groups. Result： The amount of bleeding during operation， the first time out of bed after operation and the length of hospitalization in the combined group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate of the combination group were higher than those of the control group at 1， 3， 7， 15 days and 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the combined group was 4.00%， significantly less than 16.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate and the total recurrence rate in the 12-month follow-up period in the combined group were 0 and 2.00%， which were respectively lower than 10.00% and 24.00% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy combined with holmium laser ureteroscope for complicated upper urinary calculi can effectively reduce intraoperative bleeding， shorten the first time out of bed and hospitalization time， reduce the operation time compared with holmium laser ureteroscope alone， reduce the occurrence of postoperative complications， improve the stone clearance rate and reduce the recurrence rate in follow-up. It has an ideal effect.

复杂性上尿路结石属于泌尿外科较为棘手疾病之一，在保守治疗无效或结石较大情况下，多选择传统开放手术。而开放手术特点胃纳创伤大、术中失血多，术后并发症发生率高。另外，术后再发者，再行手术将非常困难[1-3]。随着微创手术的不断发展与进步，输尿管镜、经皮肾镜日益成熟，其在临床也获得较为明显的效果提升。但临床不少复杂性上尿路结石者在肾结石的基础上合并同侧输尿管结石，因此单独采取一种手术方法治疗清石率较低[4-6]。基于此，本研究采取经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管镜钬激光治疗，获得较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院近期（2016年9月-2018年9月）收治的以复杂性上尿路结石为诊断的患者100例，纳入标准：最高体温为38 ℃及以上;腰痛并伴有反复的寒战、发热伴有明显尿频与尿急症状;肾区叩击痛（+）;影像学检查为不同程度的尿路结石与肾积液征象;白细胞计数为10.0×109/L及以上;尿常规WBC计数为（+～++++）;术前行尿培养及药敏检查。排除标准：慢性肾积脓与单纯急慢性上尿路感染;严重心脑血管疾病、糖尿病、血液病及其他严重危及生命的原发性疾病不适宜手术;慢性肾衰竭;尿培养阳性未控制满意;双侧输尿管结石或结石合并急性肾功能衰竭需透析;输尿管畸形腔内无法操作;术中截石体位困难者。

采取随机数字法将患者分为两组，对照组50例，其中男29例（58.00%），女21例（42.00%）;年龄25～67岁，平均（38.3±3.6）岁;结石大小：2.3 mm×5.4 mm～6.9 mm×18.3 mm，平均（4.8±0.5）mm×（13.2±1.1）mm。联合组50例，其中男28例（56.00%），女22例（44.00%）;年龄24～38岁，平均（28.7±2.9）岁;结石大小：2.1 mm×5.0 mm～7.1 mm×17.8 mm，平均（4.7±0.4）mm×（13.5±1.2）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者对研究知情同意，且在笔者所在医院医学伦理委员会批准及监督下实施。

1.2 治疗方法

两组患者均积极进行抗感染、纠正败血症、电解质紊乱治疗。

联合组经皮肾镜气压弹道碎石治疗：硬膜外麻醉下，向患侧输尿管插入输尿管导管，腰部垫高，超声引导下穿刺进入肾中上盏用输液器将生理盐水连接输尿管导管，建立经皮肾通道，沿金属扩张套管外滑行置入F24肾镜鞘，沿输尿管导管插入输尿管镜，见到结石后插入气压弹道碎石杆击碎至直径<2 mm，较大结石碎块用钬激光碎石，后经输尿管镜观察无结石后置入双J管。

对照组经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管镜钬激光治疗：硬膜外麻醉下，向患侧输尿管插入输尿管导管，腰部垫高，超声引导下穿刺进入肾中上盏用输液器将生理盐水连接输尿管导管，建立经皮肾通道，沿金属扩张套管外滑行置入F24肾镜鞘，插入气压弹道碎石杆击碎至直径<2 mm，较大结石再次击碎，观察无结石后置入双J管。术后常规抗感染等对症治疗。

1.3 观察指标及评价标准

对照两组患者围手术期指标（手术时间、术中出血量、术后首次下床时间、住院时间）、术后并发症、术后不同时间结石清除率及随访期间复发率。其中术中出血量采取纱布称重法进行计量;术后并发症主要包括尿路刺激征、血尿、疼痛、发热等;术后不同时间结石清除率：以超声检查结果为准，比较两组术后1、3、7、15 d及1个月的结石清除率;随访期间复发率判断：以术后3、6、12个月统计，例数为两次随访间隔期间发生率，并统计其总和[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

联合组患者手术时间长于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。而联合组患者术中出血量、术后首次下床时间、住院时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

联合组患者术后并发症总发生率为4.00%，明显少于对照组的16.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后不同时间结石清除率比较

联合组患者术后1、3、7、15 d及1个月结石清除率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者术后随访期间复发率比较

联合组患者术后3、6个月复发率均为0，低于对照组的4.00%、6.00%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。联合组患者术后12个月复发率与总复发率分别为0、2.00%，明显低于对照组的10.00%、24.00%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

输尿管结石微有很多创治疗方法，经临床广泛应用，层层筛选后，最后临床多以体外冲击波碎石治疗、经尿道输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术为主要治疗手段[8-9]。因复杂性上尿路结石多合并肾脏复杂性结石，因此体外冲击波碎石治疗治疗意义不大。由此可采用经尿道输尿管镜钬激光碎石术，并同时进行经皮肾镜气道弹压碎石术，顺行放置双J管至膀胱，过程简便高效[10-12]。而仅采用输尿管镜激光碎石后，置入双J管，虽能保障输尿管内的结石排出，但是由于复杂性上尿路结石的特点，部分结石存在于肾脏中，因此造成清石率不高，术后高复发的结果[13]。刘芳等[14]研究中指出，复杂性肾结石者行手术治疗，结果行经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗组术中出血量及术后住院时间均显著少于开放性肾切开组，结石清除率高于开放性肾切开组，术后并发症发生率显著低于开放性肾切开组。本研究中，联合组患者手术时间长于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。而联合组患者术中出血量、术后首次下床时间、住院时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。联合组患者术后并发症总发生率为4.00%，明显低于对照组的16.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组患者术后1、3、7、15 d及1个月结石清除率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合组患者3、6个月随访期复发率为0、0，低于对照组的4.00%、6.00%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。联合组患者术后12个月随访期復发率与总复发率分别为0、2.00%，明显低于对照组的10.00%、24.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。本组研究结果与王智经[15]研究结果相近。

综上所述，针对复杂性上尿路结石患者而言，采取经皮肾镜气压弹道碎石联合输尿管镜钬激光治疗，相比较单纯输尿管镜钬激光治疗，可在不明显增加手术时间的基础上，有效地减少术中出血量，缩短术后首次下床时间与住院时间，减少术后并发症的发生，提高术后结石清除率，降低随访复发率，效果理想。

参考文献

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（收稿日期：2019-10-12） （本文編辑：郎序莹）