老年T2DM合并亚临床甲状腺功能减退患者发生冠心病的危险因素分析

黄春梅 钟锦荣 丘汉忠

【摘要】 目的：研究老年2型糖尿病（T2DM）合并亚临床甲状腺功能减退（SCH）患者发生冠心病的危险因素分析。方法：回顾性分析2017年2月-2018年12月在笔者所在医院接受治疗的120例老年T2DM合并SCH患者作为研究组，另选取同期在笔者所在医院接受治疗的老年单纯T2DM患者120例作为对照组，比较两组患者冠心病发生率;按照研究组患者是否发生冠心病分为A组（有冠心病）和B组（无冠心病），比较两组患者基础临床资料、生化和甲状腺功能相关指标水平，并分析老年T2DM合并SCH患者发生冠心病的危险因素。结果：研究组患者冠心病发生率为48.33%，明显高于对照组的25.00%（P<0.05）。A组患者TSH、TG、24 h DBP和LDL-C水平明显高于B组，FT4和HDL-C水平明顯低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。TG、LDL-C、24 h DBP是老年T2DM合并SCH患者发生冠心病的独立危险因素（P<0.05）。结论：临床上应针对TSH、LDL-C、24 h DBP等老年T2DM合并SCH患者冠心病发生的危险因素采取相应措施，制定更为合适的治疗方案。

【关键词】 2型糖尿病 亚临床甲状腺功能减退 冠心病

[Abstract] Objective： To study the risk factors of coronary heart disease in elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） and subclinical hypothyroidism （SCH）. Method： A retrospective analysis of 120 elderly T2DM patients with SCH who were treated in our hospital from February 2017 to December 2018 were conducted as the study group， and other 120 elderly simple T2DM patients who were treated in our hospital at the same time were selected as the control group. The incidence of coronary heart disease in the two groups was compared. According to whether coronary heart disease occurred in the study group， they were divided into group A （with coronary heart disease） and group B （without coronary heart disease）. The basic clinical data， biochemical and thyroid function indexes of the two groups were compared and analyzed. The risk factors of coronary heart disease in elderly T2DM patients with SCH were analyzed. Result： The incidence of coronary heart disease in the study group was 48.33%， significantly higher than 25.00% in the control group （P<0.05）. The levels of TSH， TG， 24 h DBP and LDL-C in group A were significantly higher than those in group B， and the levels of FT4 and HDL-C were significantly lower than those in group B （P<0.05）. TG， LDL-C and 24 h DBP were independent risk factors of coronary heart disease in elderly patients with T2DM and SCH （P<0.05）. Conclusion： In clinic， we should take corresponding measures for the risk factors of coronary heart disease in the elderly T2DM patients with SCH， such as TSH， LDL-C and 24 h DBP， and develop a more appropriate treatment plan.

2型糖尿病（T2DM）主要是指由胰岛素分泌不足或者胰岛素抵抗引起的血糖水平升高，多发于35岁以上人群，尤其是55岁以上老年人[1]。T2DM的高致残、致死率已使老年T2DM成为目前内分泌代谢疾病与老年疾病的研究重点[2]。亚临床甲状腺功能减退（SCH）是一种仅以促甲状腺激素（TSH）升高为表现的疾病，容易发展为临床甲减或通过影响患者的血脂代谢导致血管病变类疾病，威胁患者生命。近年来，老年T2DM合并SCH在临床上尤为常见，有研究显示，T2DM患者中SCH发生率随年龄增大而有所上升，两种疾病相互作用，可导致血糖、血脂代谢异常，从而增加心血管疾病风险[3]。但国内关于这方面研究并不多见，本研究致力于探讨老年T2DM患者SCH与冠心病关系，为临床诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2017年2月-2018年12月诊治的老年T2DM合并SCH患者120例为研究组，患者年龄58～75岁，平均（62.37±3.18）岁;男53例，女67例;T2DM平均病程（7.32±1.67）年。选取同期来笔者所在医院接受治疗的老年单纯T2DM患者120例为对照组，患者年龄57～78岁，平均（63.08±2.95）岁;男50例，女70例;T2DM平均病程（7.37±1.55）年。两组患者年龄、性别及T2DM病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合T2DM诊断标准，FPG在8 mmol/L或以上;（2）年龄在55岁以上，病程1～15年;（3）研究组同时符合SCH诊断标准。排除标准：（1）严重肝肾等功能异常者;（2）既往甲状腺疾病史;（3）近期有免疫抑制类药物、激素类药物使用史;（4）合并其他影响甲状腺激素的疾病患者。本次研究均告知所有患者并簽署知情同意书。

1.2 诊断标准

T2DM诊断标准：（1）多尿、多饮和不明原因的体重下降+任意点血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或75 g葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。（2）排除1型糖尿病、特殊类型糖尿病。

SCH诊断标准：TSH水平高于4.5 mIU/L，游离甲状腺素（FT4）处于正常范围内，并排除以下疾病引起的TSH升高：垂体TSH瘤;部分药物引起的TSH升高;破坏性甲状腺炎痊愈期;肾上腺功能障碍;人类重组TSH激素治疗引起等。

1.3 方法

（1）统计研究组和对照组患者冠心病发病情况。冠心病诊断标准：有典型心绞痛症状;冠脉CT造影显示内径狭窄超过50%的冠脉血管1条及以上;心电图显示冠脉血管供血不足，以上条件符合任意一条即可确诊为冠心病。（2）按研究组患者有无冠心病发生分为A组（合并冠心病）、B组（无冠心病），收集两组患者性别、年龄、BMI、T2DM病程、吸烟史等基础临床资料，并进行分析。（3）统计A组、B组患者生化指标和甲状腺指标水平，并进行分析。所有患者均禁食8 h以上，采集患者空腹静脉血，测定研究相关指标。血脂指标：高、低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C、LDL-C）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）。血糖指标：空腹血糖（FBG）、HbA1c、餐后2 h血糖（PBG），采用酶联免疫吸附法进行测定。甲状腺功能指标：FT4、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、TSH，通过全自动生化免疫分析仪（美国雅培公司）。并且检测患者24 h血压，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。（4）对上述血脂、血糖及甲状腺指标水平等指标进一步进行多因素回归分析。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验或连续性校正字2检验，各种因素相互关系采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组冠心病发生情况

研究组患者冠心病发生率为48.33%，明显高于对照组25.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 A、B组患者基础临床资料对比

经诊断本研究研究组患者中有58例患者有冠心病（A组），62例患者无冠心病（B组）。两组患者的性别、年龄、BMI、T2DM病程、吸烟史等基础临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 A、B组患者生化及甲状腺功能指标对比

两组患者FT3、TC、FBG、PBG、HbA1c、24 h SBP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组患者TSH、TG、24 h DBP和LDL-C水平明显高于B组，FT4和HDL-C水平明显低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 影响冠心病发生率的相关因素分析

以冠心病是否发生为因变量，以TG、FT4、24 h SBP、TSH、HDL-C、LDL-C为自变量，行Logistic多因素分析，TSH、LDL-C、24 h DBP均为老年T2DM合并SCH患者发生冠心病的独立危险因素（P<0.05），见表4。

3 讨论

SCH是由多种因素引起的甲状腺激素合成或分泌不足的内分泌疾病，该病在临床上可出现多种类似于临床甲减的症状，但是其程度较轻，缺乏典型症状，故容易产生误诊、漏诊[5]。SCH发病的隐蔽性和持续性可累计多个靶组织和靶器官，特别是动脉粥样硬化。大量临床实践证实SCH患者中冠心病发病率高于甲状腺功能正常的患者，而冠心病患者中甲状腺功能低下的情况也较为常见[6]。本研究显示研究组患者冠心病发生率为48.33%，明显高于对照组的25.00%，与既往研究相符[7]。在糖尿病患者中冠心病的主要原因为糖尿病性冠心病，即由糖尿病的糖、脂肪等代谢紊乱导致的冠状动脉粥样硬化，有研究认为SCH与糖尿病冠心病无关，而杜海梅等[8]研究显示，SCH是糖尿病患者发生冠心病的危险因素。

本研究将老年T2DM合并SCH患者按冠心病是否发生分为两组，结果显示A、B组患者的性别、年龄、BMI、T2DM病程等基础临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），与蒋飞霞等[9]研究略有不符，该研究认为T2DM病程对冠心病发生有影响，可能与本研究涉及研究对象、研究设计等因素有关。曾有杨颖博等[10]将糖尿病患者合并SCH患者与单纯糖尿病患者的血管并发症的发病率进行比较分析，结果显示SCH患者具有较高的心血管类疾病发生率，特别是冠心病，由此可推测SCH可能是糖尿病合并冠心病的高危因素，而在本研究中，针对老年T2DM合并SCH背景下的患者，A组和B组相比较，其中TG、LDL-C显著升高，HDL-C显著降低，但是多因素回归分析显示上述三个指标中仅LDL-C有统计学意义，提示老年T2DM合并SCH患者发生冠心病可能与LDL-C升高有关，究其原因，SCH可通过甲状腺激素刺激LDL-C受体活性，导致其清除率降低，从而升高LDL-C水平，同时甲状腺激素分泌减少，将降低TC分解率，从而升高血清中的LDL-C、TG水平[11]，而糖尿病本身可使患者LDL-C及TG水平增高，两种疾病相互作用，进一步增加了冠心病发病风险。本研究显示A组患者TSH浓度水平明显高于B组，FT4水平明显低于B组，多因素回归分析显示，TSH升高是老年T2DM合并SCH患者发生冠心病的危险因素。SCH患者的TSH明显升高，一方面患者甲状腺功能减退更为严重，可通过破坏动脉血管内皮细胞功能导致机体内的C反应蛋白水平升高，从而增加糖尿病患者胰岛素抵抗，诱导脂质的过氧化、升高体内同型半胱氨酸浓度等因素增加动脉粥样硬化风险，从而增加冠心病发生率[12]。另一方面，TSH的异常升高与高血压密切相关，推测是通过甲状腺激素影响血管紧张素信号的传递，抑制其诱导的核转录因子的活性，从而参与高血压的发生发展过程，高血压是冠心病的危险因素。而本研究也显示，A组患者24 h DBP明显高于B组，且多因素分析24 h DBP为老年T2DM合并SCH患者发生冠心病的危险因素，糖尿病患者血糖高、血黏度高、血管阻力大、血管壁受损等均易引起高血压发生，而SCH可通过促进糖尿病患者血脂代谢异常进一步增大高血压风险，从而间接影响冠心病发生率。

综上所述，TSH、LDL-C、24 h DBP升高均是老年T2DM合并SCH患者冠心病发生的危险因素，这一结果可帮助临床医师对于老年T2DM患者制定更为合适的治疗方案。

参考文献

[1]王金梅，郭俊杰.中医药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗研究进展[J].世界中西医结合杂志，2017，12（11）：588-589.

[2]王燕，郭佳.高尿酸与老年2型糖尿病及心血管并发症相关性的研究进展[J].医学综述，2018，24（20）：4073-4077.

[3]李艳，周淑.妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症相关危险因素分析[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（7）：52-56.

[4]李恒，张利红，郝文庆，等.2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者临床特点分析[J].陕西医学杂志，2018，47（4）：461-463，481.

[5]魏军平，郑慧娟，王秋虹，等.亚临床甲状腺功能减退症中西医结合诊疗方案探讨[J].世界中西医结合杂志，2018，13（10）：1451-1455.

[6]邓英英，邱琳，雒晓春.亚临床甲状腺功能减退症与2型糖尿病血管并发症的关系[J].医学综述，2017，23（1）：120-124.

[7]张麦叶，宋民喜，张力，等.亚临床甲状腺功能减退症与老年2型糖尿病患者大血管并发症的关系[J].中国医药，2017，12（9）：1356-1359.

[8]杜海梅，王娜，张永莉.糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症及其对动脉粥样硬化的影响[J].中国动脉硬化杂志，2018，26（3）：315-320.

[9]蒋飞霞，苏宏业，唐华民，等.2型糖尿病长期治疗后合并冠心病及脑梗死的多因素分析[J].重庆医学，2018，47（17）：20-23.

[10]杨颖博，田小燕，黄一茜，等.糖尿病老年患者伴发亚临床甲状腺功能减退症对血管并發症的影响[J].检验医学与临床，2017，14（12）：1741-1743.

[11]陈刚，廖志良，刘笃秋，等.亚临床甲状腺功能减退症与冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性[J].海南医学，2017，28（3）：372-373.

[12]高静媛，杨雨旸，邢磊，等.促甲状腺激素与老年糖尿病患者合并冠心病相关性分析[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（6）：674-676.

（收稿日期：2019-08-02） （本文编辑：郎序莹）