自体半腱肌腱重建距腓前韧带与跟腓韧带用于慢性踝关节外侧不稳患者治疗中的临床效果

习旭涛

（邯郸市第一医院 骨三科，河北邯郸 056002）

在日常生活中，扭伤踩关节比较常见，有些人认为没有骨折就无所谓，这就使踩关节扭伤之后未能得到全面的治疗，在踩关节扭伤之后，一旦处理不当，很容易影响踩关节的稳定性，日后患者也会出现习惯性扭伤，破坏关节软骨组织，进而引起关节炎。在该研究中，对在2017年2月—2018年2月期间，该院收治的15例慢性踝关节外侧不稳进行了自体半腱肌腱重建距腓前韧带与跟腓韧带治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院骨科中，选取该组15例患者，男8例，女7例，年龄在 19～57 岁之间，平均年龄为（30.2±5.6）岁。病史1～6年，平均病史2.1年。其中，7例距腓前韧带与跟腓韧带都断裂，5例距腓前韧带断裂，3例距腓前韧带完全断裂、跟腓韧带部分断裂。根据踝关节韧带损伤分级，10例距腓前韧带Ⅲ度损伤，5例Ⅱ度损伤。15例患者均符合以下几点：（1）反复足跖屈内翻扭伤史；（2）前抽屉试验阴性，踝关节内翻应力试验阳性；（3）急性损伤后踝关节外侧前下方皮下瘀斑伴跛行；（4）影像学未见骨折。

1.2 手术方法

通过取腱器，将同侧半腱肌腱取出来，将长度修整约为230 mm，控制直径为2.5～3.0 mm，将肌腱折成双股备用，直径约5～6 mm[1]。通过关节镜对踩关节进行探查，将增生滑膜组织切除，对剥脱的软骨面进行清理，对增生的骨赘进行打磨[2]。在外踝后上方逐渐外踝下方，以弧形向前切成弧形切口，不能伤害腓肠神经、腓浅神经，将关节囊、腓骨长短肌腱鞘显露出来，并且，将距骨颈、外踝后下方距下关节面显露出来，约15 mm，为建立跟骨隧道做储备[3]。首先，选择直径为5 mm的钻头，与外踝尖保持15 mm左右，从前到后钻出骨隧道，不能钻透腓骨后侧的骨皮质，在外踝尖端跟腓韧带止点处，逐渐向上钻出骨隧道，与腓骨横向的隧道保持相通，将骨隧道扩大约6 mm[4]。对已经显露的跟骨外面要用钻头建立骨隧道，对侧骨皮质要穿透[5]。距骨颈处建立粗糙面。将已编织的对折双股肌腱穿过隧道，在上端，将带线锚钉固定在粗糙面的距骨颈处，让踝关节中立稍微外翻，拉紧肌肌腱，逐渐进入跟骨隧道，在肌腱张力良好的情况下，用1枚可吸收挤压螺钉进行固定，对腓骨隧道的两端组织以及肌腱进行缝合固定。将管型石膏固定在踩关节，保持中立，且轻度外翻位，在切口处，于石膏干燥之前完成开窗[6]。

在术后，患肢稍微抬高，对直腿进行抬高锻炼，对足趾功能进行训练，2周之后，让患者拄拐行走，6周之后，卸下石膏，实施踩关节功能训练，可以部分负重联系，进而逐渐弃拐，在3个月之后，患者几乎可以正常工作[7]。

1.3 评价方法

根据AOFAS踝-足功能评分系统，对患者术前与术后的足功能进行评价、疼痛程度，以及足部对线进行评价。 采用百分制，优：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50 分之下。

1.4 统计方法

在该研究中，组间数据的统计处理均运用SPSS 20.0统计学软件，组间比较运用t检验，计量资料用（±s）表示，在计数资料方面，用[n(%)]表示，通过 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较术前术后评分情况

根据AOAFS评分系统，术后疼痛评分与功能评分明显高于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 术前与术后评分[（±s），分]

表1 术前与术后评分[（±s），分]

时间疼痛评分 功能评分术前（n=1 5）术后（n=1 5）t值P值2 0.8 2±7.9 4 3 2.5 2±4.5 1 4.9 6 2 0.0 0 0 2 8.0 7±9.1 4 4 8.1 2±3.4 2 7.9 5 7 0.0 0 0

2.2 评价足部对线情况

经过治疗之后，患者的优良率达到了100.00%，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 术前术后的足部对线情况

3 讨论

在踩关节的外侧，具有三条韧带，前韧带：距腓前韧带，由外踝前缘向前内方，附着于距骨外踝面的前方与距骨颈的外侧面；中韧带：跟腓韧带，由外踝尖的前方逐渐走向后下方，一直到跟骨外面的结节；后韧带：距腓后韧带，由外踝的远侧部发起，几乎水平走向后内方，一直到距骨后突的外结节[8]。在相关研究中指出，急性踩关节韧带的损伤可以分为三种：轻微损伤、不全损伤，以及完全断裂，前两者的损伤只需要制动踩关节，损伤的韧带会逐渐愈合，在此基础上，踩关节肌肉，进行功能训练，第三种损伤为韧带完全断裂，且关节脱位，在医学界中，是否选择手术还存在争议。通过准确鉴别踩关节韧带损伤程度，对选择适合的治疗方法具有指导意义。

对于轻微损伤，若附骨窦区肿胀，可以理解是距腓前韧带损伤，应该让患者积极配合医护人员，及时采取固定措施。在扭伤后，若踩关节外侧肿胀十分严重，应该拍摄X线片，适当麻醉，行前抽屉试验、内翻试验，根据韧带损伤程度，提供针对性治疗。在现阶段来，对III型损伤，多数医生都会选择手术治疗，主要是对距腓前韧带、跟腓韧带进行重建。在大部分医生看来，改良Brostorm术属于一种传统术式，如果患者从事竞技运动、高体重人群、体力劳动，又或者具有残留韧带不足，以及韧带过度松弛的情况，这种手术方式不适合采用。在相关专家的研究中[9]，通过自体半腱肌腱解剖实现了距腓前、跟腓韧带的重建，也有相关报道指出，通过同种异体半腱肌腱对陈旧性踩关节外侧副韧带损伤进行了修复与治疗，临床效果比较良好。在骨瓣间，对于骸韧带的长度，需要慎重考虑，这是重要的影响因素。由于宿主可能会对同种异体肌腱表现出排异性，会影响骨隧道的愈合。

在该次研究中，采用了自体半肌腱重建踩关节外侧韧带，以此来提升慢性踩关节外侧的稳定性。在跟骨端，应可吸收界面螺钉进行固定，在距骨端，应用带线锚钉、可吸收界面螺钉进行固定。在术后3个月，患者逐渐恢复了正常关节功能，在1～3年进行随访可知，无患者出现踩关节不稳现象，可以认为是肌腱和骨面、骨隧道愈合牢固。通过关节镜清理后，明显减少了患者疼痛，与术前相比，疼痛明显减轻又或者消失。对于重建的韧带，处于腓骨长短肌腱的浅面，可以固定腓骨长短肌腱，有助于防止滑脱，取得了比较满意的术后效果。

对于界面螺钉固定距骨端，还具有一定的限制，距骨颈比较细，界面螺钉的最小直径为7 mm，在构建距骨隧道时，很容易出现偏心，进而使置隧道壁破裂，甚至会引起骨折，若患者的身材比较娇小，骨折的可能性比较高。在术中，医生要仔细操作，对距骨隧道进行建立时，钻头朝着距骨体方向适当倾斜，这样能够防止不良事件的发生[10]。在该次研究中，只有3例距骨端选择了可吸收界面螺钉固定，患者为出现骨折问题。至于未来距骨颈是否会骨折，还无法确定。不过，在笔者看开，根据肌腱与骨愈合情况，与带线锚钉将肌腱缝合于距骨表面相比，界面螺钉将肌腱固定于骨隧道内存在明显的优势，在隧道内，肌腱与骨接触面积比锚钉缝合骨表面多出很多，有利于肌腱与骨的愈合，根据术后的观察，未发现带线锚钉缝合患者发生松弛问题，还需要长时间观察。应用自体半腱肌腱重建距腓前韧带、跟腓韧带具有一定缺点，比如，在远离术区，会出现相应的切口瘫痕，并且，牺牲了一条肌腱，取出半腱肌腱之后，不会严重影响膝关节运动，在未发现更合适的替代物时，对慢性踩关节外侧不稳进行治疗时，应用自体半腱肌腱重建距腓前韧带、跟腓韧带依然是比较理想的治疗方法。