半腱肌转位术治疗陈旧膝关节内侧副韧带断裂

贾科江,关津京,宋志勇,杨朝垒,陈炳灿,姜会枝,马国涛,田朝奇

膝关节内侧副韧带损伤多因膝外侧受到暴力，应力传导至内侧导致内侧结构损伤，多合并前、后交叉韧带等其他韧带损伤。内侧副韧带血供丰富，一般Ⅰ、Ⅱ度损伤时多采用非手术治疗[1]，Ⅲ度急性损伤期多采用切开缝合手术治疗[2]。但如果治疗不及时，病程超过3周就成为陈旧损伤，采用切开缝合手术效果欠佳。2008年2月～2019年4月，我科采用半腱肌转位术治疗22例陈旧膝关节内侧副韧带断裂患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 无股骨内髁止点、胫骨止点骨折；② MRI检查提示膝关节内侧副韧带连续性中断；③ 有膝外翻损伤史，行走时小腿有脱节感，关节屈伸活动度下降；④ 膝关节外翻应力试验阳性，开口感明显；⑤ 受伤时间≥3周。本组22例，男14例，女8例，年龄18～62岁。左侧10例，右侧12例。受伤原因：交通事故伤11例，运动伤8例，高处坠落伤3例。合并伤：半月板损伤13例，前交叉韧带断裂15例，前、后交叉韧带断裂4例。受伤至手术时间3周～13个月。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位，患肢大腿根部扎止血带，再次做膝关节外翻应力试验，了解内侧副韧带断裂情况。膝关节镜下检查了解关节内结构损伤情况，如合并半月板撕裂则同时行半月板成形术。在胫骨结节内侧做一斜行切口，在股骨内侧髁处做一纵行切口，注意保护附近的大隐静脉、隐神经，探查内侧副韧带断裂情况，仔细分离瘢痕、炎性肉芽组织，去除瘢痕，找到韧带组织。于鹅足肌腱部位游离半腱肌肌腱，保留胫骨结节止点，开口取腱器取出完整半腱肌肌腱，去除肌腱表面肌肉组织，修整肌腱后对其反折、编织，测量编织后的肌腱直径(约6 mm或7 mm)，生理盐水湿纱布包裹备用。在内侧副韧带上、下止点处纵向切开骨膜，暴露骨皮质，将其凿出粗糙面骨槽。应用空心钻在上止点处斜行钻入可带线长针，过股骨从大腿外侧皮肤穿出，根据半腱肌直径选择相应空心钻头，在长针的引导下钻入约2 cm的深度，用2号爱惜邦线环穿入长针，在线环引导下，将半腱肌肌腱编织牵引线从大腿外侧拉出。并将半腱肌肌腱置入上、下骨槽，中立位屈膝60°，拉紧大腿外侧牵引线调整到适当的紧张度，将1枚聚醚醚酮螺钉拧入股骨骨道，固定半腱肌。最后在上、下止点处以分开的骨膜组织缝合包埋两端半腱肌肌腱于粗糙面骨槽内，再次行膝关节伸直位外翻应力试验确定其张力是否合适。

1.3 术后处理术后第2天即可在支具保护下拄拐下地部分负重行走，术后2周完全负重行走，术后6～8周去除支具。术后1周开始屈膝练习，术后4周屈膝达到90°，屈膝训练后必须冰敷膝关节周围20 min。术后10周内避免小腿外翻、外旋。

2 结果

患者均获得12个月随访。切口均一期愈合。术后12个月，膝关节外翻应力试验均为阴性；膝关节伸直0°～5°，屈曲120°～140°；根据Lysholm膝关节量表评定膝关节功能：优16例，良5例，可1例，优良率21/22。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 陈旧内侧副韧带断裂的治疗方法在膝关节的稳定结构中，内侧副韧带比较薄弱，当膝关节于屈曲状态下受到可使膝关节严重外展、外旋的直接或间接暴力时，就可导致膝关节内侧副韧带损伤。对于病程超过3周的陈旧内侧副韧带断裂的治疗方法很多，目前多采用韧带的股骨及胫骨止点移位术来增加内侧副韧带的张力，但由于修复后的韧带在生化组成上与正常韧带不同，其最大的张力负荷较正常韧带明显下降，仅靠调整松弛的内侧副韧带的紧张度是不能恢复其正常张力负荷的，而韧带重建能很好地解决这个问题。韧带重建的材料主要有同种异体肌腱、人工合成韧带和自体肌腱[3]。① 同种异体肌腱重建断裂的膝关节内侧副韧带存在传播疾病的风险、免疫排斥反应、后期力学性能下降等不良因素。② 人工合成韧带虽然无取材部位的并发症、无异体材料的排异反应，但价格昂贵，韧带磨损会造成远期疗效不确定。③ 自体肌腱作为重建材料具有愈合期短、取材灵活、无排斥反应的优势[4]，我们在重建内侧副韧带时多选择自体半腱肌肌腱。半腱肌相比其他肌肉而言，其腱性部分长是最大优势，用半腱肌肌腱重建内侧副韧带后，膝关节内侧结构的早期稳定性得到保障，允许患者术后早期功能锻炼，避免伤肢长期制动造成的关节僵硬，为患者膝关节功能的恢复打下坚实基础[5]。

图1 患者，男，31岁，左膝陈旧内侧副韧带断裂，采用半腱肌转位术治疗 A.术前MRI，显示左膝内侧副韧带连续性中断；B.术后1周MRI，显示内侧副韧带修复位置良好；C.术后3个月MRI，显示内侧副韧带愈合良好；D.术后3个月X线片，显示骨质无异常 图2 患者，男，52岁，左膝陈旧内侧副韧带断裂，采用半腱肌转位术治疗 A.术前MRI，显示左膝内侧副韧带连续性中断；B.术后1周MRI，显示内侧副韧带修复位置良好；C.术后3个月MRI，显示内侧副韧带愈合良好；D.术后3个月X线片，显示骨质无异常 图3 患者，男，45岁，右膝陈旧内侧副韧带断裂，采用半腱肌转位术治疗 A.术前MRI，显示右膝内侧副韧带连续性中断；B.术后1周MRI，显示内侧副韧带修复位置良好；C.术后3个月MRI，显示内侧副韧带愈合良好；D.术后3个月X线片，显示骨质无异常

3.2 半腱肌转位术治疗陈旧内侧副韧带断裂的优点① 半腱肌转位术配合聚醚醚酮螺钉重建内侧副韧带既可以恢复膝关节内侧副韧带的紧张度，也可以加强其张力负荷。② 术中在线环引导下，将半腱肌肌腱编织牵引线从大腿外侧拉出，根据牵拉牵引线的力量可随意调整半腱肌张力。③ 在内侧副韧带上、下止点处纵向切开骨膜，凿出粗糙面骨槽，可使半腱肌肌腱迅速血管化，骨愈合能力强，患膝可进行早期功能锻炼。本组患者均于术后第2天下地部分负重行走，2周完全负重行走，6～8周可以去除支具。④ 患膝早期功能锻炼可为重建韧带提供一定张力，张力对结缔组织增生是一种有效的刺激，亦可以增加局部血运循环，活跃韧带的代谢，对恢复重建韧带强度和组织结构有重要作用。本研究结果显示，末次随访时患者膝关节外翻应力试验均为阴性，膝关节功能恢复良好。

综上所述，采用半腱肌转位术治疗陈旧内侧副韧带断裂疗效确切，具有操作简单、创伤小、患者恢复快等优点。