改良Goldthwait术式用Galeazzi方法治疗半腱肌发育不良髌骨脱位患儿解决方案——附一例病例报道

闫伟,杜晓杰（天津市儿童医院,天津 300134）

1 病例资料

患儿孟某某，男，3岁，因发现右侧髌骨脱位住院1年余。否认外伤史及先天性髌骨脱位史。患儿查体可见右膝关节屈曲时，髌骨滑出髁间窝向外侧移位。膝关节CT检查示：右侧髌骨向外侧脱位（见图1）。根据患儿病史、查体及辅助检查等临床资料，考虑患儿为右侧髌骨脱位。择期在全身麻醉下行右侧髌骨Galeazzi与Goldthwait髌骨切开复位术。

图1 右侧髌骨CT表现

2 治疗方法

治疗经过：患儿取仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺无菌单。应用右下肢压力止血带，压力22Kpa。于右膝髌前取正中纵行切口，长约10cm，逐层切开，充分暴露髌骨。探查可见右侧髌骨向外脱位，髌骨外侧韧带挛缩，彻底松解髌骨外侧韧带、股外侧肌及髌骨外侧关节囊，反复确认屈伸膝关节，在屈曲位时髌股关节复位。向右大腿内后侧逐层分离，探寻半腱肌，常规沿半腱肌肌腱向近端分离，于肌腱肌腹交界处将之切断，自鹅足止点处分离半腱肌，将其于深筋膜下引至髌骨表面，将髌骨推到复位位置时，发现其近端仅可及髌骨远端内侧缘（W点），即拟行髌骨内侧钻孔点。考虑为半腱肌肌腱发育不良，无法经髌骨隧道及反折缝合。将髌韧带劈开分为两半，从其止点游离外侧半，依据半腱肌肌腱宽度再次劈开外侧部分髌韧带，将其称为半腱肌吻合支（外侧）和平衡肌力支（内侧），将平衡肌力支经髌韧带内侧半后方转移至内侧半髌韧带，最外侧半腱肌吻合支待用（见图2）。自髌骨W点斜向外上方钻孔，孔径以容纳半腱肌直径为宜，将髌韧带半腱肌吻合支经髌骨外上隧道孔斜向内下穿过髌骨，可见于W孔处显露约1cm半腱肌吻合支，调节髌韧带吻合支张力，在髌骨内侧与半腱肌腱性显露部分吻合，以增强其内侧拉力。屈伸膝关节确认髌骨稳定，生理盐水冲洗伤口，术野无活动性出血。逐层缝合伤口，皮下放置负压引流管。无菌敷料包扎，长下肢石膏托固定。术毕。

图2 从A到C为髌韧带术中操作示意图。其中A：分离髌韧带为三束，1为髌韧带半腱肌吻合支，2为髌韧带半腱肌肌力平衡支，3为内侧半髌韧带。B：半腱肌平衡肌力支经髌韧带内侧半后方牵向膝内侧。C：髌韧带半腱肌吻合支穿过髌骨，在W孔处与半腱肌吻合

术后患儿定期进行伤口换药，2周拆线，愈合良好，未见不良反应。术后患儿疼痛缓解后，早期开始股四头肌及腘绳肌等长收缩锻炼，频次逐渐增加至100次/日。术后6周拆除石膏托，在继续早期踝泵、股四头肌及腘绳肌锻炼的同时，逐步开始直腿抬高功能锻炼，膝关节屈伸及负重锻炼。术后随访15个月，患儿恢复良好，未发生再脱位。术前膝关节Kujala评分83分，术后3个月膝关节Kujala评分100分。术前膝关节Lysholm评分87分，术后3个月膝关节Lysholm评分100分。

3 讨论

髌骨脱位分急性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位及先天性髌骨脱位。髌骨脱位在幼童中发病率并不高，常以下蹲时发现髌骨位置异常及跑动活动时出现关节伸直受限就诊。因儿童尚处于生长发育阶段，对于髌骨脱位儿童手术治疗方式的选择多有局限，不能行髌韧带起点移位术。非急性髌骨脱位因其持续存在解剖异常，其中异常的髌骨形态、股骨滑车发育不良、韧带松弛及髌股韧带发育不良是较为常见的因素。髌骨脱位对患儿生活及心理均造成明显影响，在早期发现的同时，应根据患儿髌骨脱位的解剖异常因素制定个体化治疗方案。外科手术治疗以恢复髌骨正常力线，平衡髌骨内外侧张力，屈曲膝关节时髌骨位于髁间窝中为目的。Goldthwait手术对髌周软组织造成的力线不平衡效果较好，但因其并未实施骨性手术，虽然避免了骨性损伤带来的问题，但对于下肢力量需求较大的患儿有其治疗的局限性[1]。经典Galeazzi手术适用于骨骺尚未闭合的患儿，通过建立髌骨斜行隧道，自体半腱肌移位达到纠正髌骨力线的目的[2]。在引起复发性髌骨脱位的疾病中，半腱肌一般是正常的，故该术式取自体半腱肌来调整髌骨张力，增强髌骨内侧拉力，同时结合髌骨力线调整手术，可以非常完美地解决骨骺未闭合患儿的复发髌骨脱位。

Galeazzi加Goldthwait术式是治疗儿童后天性髌骨脱位的经典术式，文献报道均有较好的疗效，我院在治疗中亦取得良好效果。在本例患儿术中发现，其半腱肌发育不良，松解后的半腱肌腱性末端仅能达到髌骨远端内侧缘（W点），无法穿过髌骨与近端骨膜缝合，更无法与其自身反折缝合。考虑单独行Goldthwait术式效果不及上述两种术式结合使用更可靠，故分离出少许计划向内侧翻转的髌韧带至髌骨，由外上孔经隧道至内下W孔与半腱肌吻合，既起到了半腱肌牵拉髌骨向内侧产生持续的作用力，也保持了Goldthwait术式髌韧带止点内移的作用不变，术中检测髌骨稳定性较好，无再脱位情况发生。

查阅国内外文献发现，半腱肌发育异常病例罕见报道，虽有描述，但往往是在缺乏影像学相关的尸体解剖中发现的，更多的是作为解剖变异的一种补充，在临床治疗中的报道甚少。十九世纪末及二十世纪初，在一些尸体解剖中有腘绳肌群异常报道，如半腱肌、半膜肌的完全缺失等，如前所述，均是在缺乏影像学检验的尸检中发现的解剖异常。Moncayo[3]等人报道了一例在膝关节MRI中偶然发现半膜肌缺失的病例。除了Moncayo的报告外，在一例婴儿的CT上发现单侧缺失的半膜肌，同时伴有半腱肌、股二头肌和内收肌的缺失[4]。除上述发现的腘绳肌群中部分或全部肌肉缺失的报道，Sussmann[5]于2019年报道，在一例患者MRI影像中发现患者在半膜肌缺失的情况下，半腱肌及股二头肌均呈现非传统形态，其中半腱肌在大腿中段内侧部分呈现半膜样形态，而在外侧部分则具有传统半腱肌肌腹形态，半腱肌总体呈现一种杂交形态，猜测改变有可能是半膜肌缺失所导致的。因半腱肌及半膜肌在稳定膝关节保护半月板中作用显著，故这些解剖异常因素，有可能是远期引起膝关节损伤的潜在病因。我国2019年的一份解剖尸检报告中，亦报道发现异常增长的半腱肌[6]。成人半腱肌的肌腱长度为整个半腱肌长的一半，约15cm左右，儿童由于身体处于生长阶段，未有准确半腱肌长度统计数据。本例患儿因术中发现半腱肌发育不良，腱性部分较短，无法完成Galeazzi手术，单独行Goldthwait术式会不同程度地降低髌骨向内侧拉力，增加术后复发风险。由于半腱肌发育不良、短缩而无法完成髌骨近端骨膜吻合情况系首次遇到，但分离部分髌韧带免去再行肌腱移植手术，操作简单，仅在原有切口即可完成移植肌腱，其一端发自髌骨，其稳定性及强度均较好，是最佳的取材部位，初步术中、术后观察效果肯定。

髌骨脱位手术因其切口跨越整个膝关节前方，术后伤口不愈合风险较高，术后常辅助石膏托固定制动，我院在治疗过程中发现，膝关节皮下脂肪组织稀松，局部血运一般，膝关节肿胀，术后皮下脂肪组织液化是影响愈合的重要因素，个别患儿需拆除部分缝线，减轻局部张力后达到一期愈合。本例患儿术后开始功能锻炼，早期有膝关节僵硬症状，但因患儿年龄较小，自主活动量大的特点，拆除缝线4周后完全恢复正常生活。

综上所述，对于半腱肌发育不良患儿完成Galeazzi术式，髌韧带无疑是一种最佳选择，但因病例较少，待更多的临床病例补充，同时结合半腱肌发育不良影响的半腱肌具体长度范围，需要进一步临床探索。本例患儿在术后恢复较好，在术后15个月的随访中，患儿未再发生髌骨脱位，术后效果良好。