关于妊娠糖尿病临床诊治的研究进展

张婕,钮硙硙（天津市滨海新区塘沽妇产医院,天津 300451）

资料[1]显示，大约80%的糖尿病孕妇属于妊娠糖尿病。患有妊娠糖尿病的孕妇比正常孕妇有更高的胎儿畸形风险，还可能导致流产、早产和巨大儿，这对母亲和新生儿的健康会有很大影响。妊娠糖尿病会引起孕妇的胰岛素抵抗，影响胰腺中β细胞的分泌功能，其对孕妇和围产儿的影响与孕妇血糖控制的程度密切相关，血糖控制不理想者往往有较高的不良母婴结局风险。近年来，随着妊娠糖尿病发病率的上升，可诱发或加重该病的风险因素也在增加，对母婴都造成了严重的影响。众多研究显示，制定科学而有合理性的筛查和诊断方案，并采取积极的药物治疗，对于改善母婴结局至关重要[2-3]。因此，在临床上，制定有效的筛查方案进行早期诊断及有效的治疗来控制血糖水平，以进一步改善母婴的预后是非常重要的。本文回顾了近年来妊娠糖尿病的筛查诊治研究进展，并作综述如下。

1 妊娠糖尿病的筛查

1.1 妊娠糖尿病的筛查对象 具有任何高危因素[4]包括：①年龄35岁以上；②怀孕前身体质量指数（Body Mass Index，BMI）在28kg/m2或以上；③直系亲属有糖尿病；④怀孕前月经不调或多囊卵巢综合征；⑤两次空腹尿糖阳性；⑥有不明原因的流产、死胎、畸胎、羊水过多史；⑦有妊娠高血压病史；⑧当前妊娠中胎儿过大、子痫前期、羊水过多、营养摄入过多等；⑨严重感染并伴有外阴瘙痒[5]。

1.2 妊娠糖尿病的筛查时机 孕妇在第一次产前检查时应当评估是否有妊娠糖尿病的高危因素，有高危因素的孕妇应进行血糖筛查。筛查结果为阴性的孕妇应在孕24-28周时再次进行检测，如果仍为阴性，应在孕32周时再度进行筛查；没有高危因素的孕妇在孕24-28周进行血糖筛查[6]。

1.3 妊娠糖尿病的筛查方法 采用75g葡萄糖耐量检查。由于大多数患有妊娠糖尿病的孕妇是无明显症状的，而且空腹血糖水平往往正常，所以单凭空腹血糖检测可能无法得到诊断，因此，用75g葡萄糖耐量检查已成为妊娠糖尿病的主要筛查方法[7]。这种方法非常简单，通过让孕妇抽取空腹血标本后，立即口服75g葡萄糖并隔一定时间检测血糖值，以空腹血糖＜5.1mmol/L，1小时血糖＜10.0mmol/L，2小时血糖＜8.5mmol/L为正常[8]。

2 妊娠糖尿病的诊断

妊娠期有“多饮、多食、多尿”的“三多”症状，本次妊娠并发巨大胎儿或羊水过多者，需警惕妊娠糖尿病的可能性[9]。但是大多数妊娠糖尿病患者没有典型的临床表现，推荐医疗机构对尚未诊断为妊娠糖尿病或孕前糖尿病的孕妇，在妊娠24-28周和28周后首次就诊时行75g口服葡萄糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT），正常空腹及服糖后1h、2h血糖值应分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，超过以上标准即诊断为妊娠糖尿病[10]。对于有高风险因素或医疗资源缺乏地区的孕妇，建议孕24-28周先检查空腹血糖，若空腹血糖≥5.1mmol/L，可直接诊断为妊娠糖尿病而无需进行75g OGTT[11]。

除上述标准外，有研究[12]指出，糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）可作为妊娠糖尿病的筛选诊断指标，一般认为糖尿病前期HbA1c水平为5.5%-6.5%，可据此标准提前给妊娠糖尿病高风险孕妇采取相应的预防措施。HbA1c是指血液中红细胞内血红蛋白和葡萄糖相结合的产物，HbA1c水平是对血糖与红细胞内血红蛋白结合情况的反映，糖尿病病情越重者，血糖与红细胞内血红蛋白的结合率也就越高，因此HbA1c检测值也就越高。有学者建议，针对空腹血糖检测值正常的怀孕妇女，宜将糖化血清蛋白（glycated serum protein，GSP）和HbA1c当作妊娠糖尿病筛查指标，从而可提升妊娠糖尿病的检出率，更好地防范妊娠糖尿病对母婴所造成的危害[13]。

3 妊娠糖尿病的分级

根据患者血糖控制水平，妊娠糖尿病可分为A1和A2级。A1级：患者空腹血糖＜5.8mmol/L，合理饮食管理后餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。A1级妊娠糖尿病的母婴合并症较少，分娩后糖代谢异常会得到恢复。A2级：控制饮食后FPG≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，怀孕期间需要额外使用胰岛素来控制病情。A2级妊娠糖尿病与母体和胎儿并发症有关，而且胎儿畸形的发生率更高[14]。

4 妊娠糖尿病的治疗

4.1 营养疗法 营养疗法是妊娠糖尿病患者的重要治疗方法之一，因为合理的饮食可以控制血糖水平，有助于使其保持在合理水平。杨萌[15]等人研究表明，多数妊娠糖尿病患者可通过营养疗法将血糖水平控制在合理范围内。姜丽涛[16]、王玉梅[17]等人研究中，采取规范化治疗结合营养干预的观察组空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc水平明显低于对照组，说明治疗妊娠糖尿病患者采用营养干预可有效控制患者血糖水平。妊娠糖尿病患者的“理想饮食”是指既能提供热量和营养物质来维持妊娠，而又不会出现血糖水平过高。对妊娠糖尿病患者而言，控制每日热量摄入标准为30-35kcal/kg，其中脂肪供能占比不超过总体的20%，被认为可以改善糖代谢水平，提高机体组织的胰岛素敏感性，并能降低甘油三酯与胆固醇水平。妊娠糖尿病患者容易出现胃肠功能障碍和胃轻瘫、腹泻或消化性溃疡等，因此应当减少每次进食数量而适当增加进餐次数，并避免摄入刺激性食物，适当多吃富含维生素、微量元素和纤维素的食物。

4.2 运动疗法 运动疗法亦为妊娠糖尿病基本治疗方法当中的一种，是指针对患者个人情况制定针对性的运动方案，并坚持执行。运动疗法不仅能通过骨骼肌运动促进能量的消耗，还能促进胰岛素与受体的结合，改善呼吸和循环功能，调节人体免疫系统功能。运动还可以消耗血液中一定数量的葡萄糖，减少机体对于胰岛素的需要量，从而促进胰岛素和血糖水平之间的平衡。运动疗法与营养疗法具有良好的协同效应。邓莹沛[18]等人研究表明，给予妊娠糖尿病合并高脂血症患者膳食营养干预联合抗阻运动，能够更加有效地控制血糖、血脂水平，降低子痫前期、羊水过多、早产、剖宫产、巨大儿发生率，降低糖尿病特异性生活质量评分，即可明显提升患者生活质量。姚映彩[19]等人研究中分析了结构性有氧运动联合阻力运动对妊娠期糖尿病患者血糖水平的影响，结果显示妊娠期糖尿病患者在孕期采用上述运动疗法，可显著改善血糖水平，降低新生儿不良结局发生率和妊娠合并症发生率，提升新生儿健康。

4.3 营养干预联合运动疗法 现阶段，越来越多的学者开始分析营养干预联合运动疗法对妊娠糖尿病患者的治疗效果。许夏[20]的研究中，观察组（基于DOHaD理论为导向的营养护理结合运动训练）空腹血糖、餐后2h血糖、分娩结果、新生儿不良结局发生率显著优于对照组（常规护理）；说明在DOHaD理论指导下的营养护理联合运动疗法对控制血糖水平效果显著，同时改善母婴结局。钟小芳[21]的研究表明，个体化营养干预联合运动疗法治疗妊娠期糖尿病患者亦可控制患者血糖水平，保障母婴健康。笔者认为，如果在单一的营养疗法或是运动疗法的治疗下血糖控制效果不理想，可以考虑采取营养干预联合运动疗法控制血糖，针对患者的个体差异，寻找最有效的治疗方法即可。

4.4 药物疗法

4.4.1 胰岛素 值得注意的是，对于经过3-5天饮食和运动治疗后血糖仍未达标的孕妇，应尽快启动胰岛素治疗。胰岛素是妊娠糖尿病临床用药的首选[7]，所选择的胰岛素应该是基因重组胰岛素或人胰岛素类似物，不推荐使用预混胰岛素，因为它容易诱发妊娠糖尿病患者的餐后高血糖和两餐间低血糖[10]。张冬梅[22]研究表明，人胰岛素类似物的药代动力学特性比人胰岛素更符合生理特性，且抗原性更低、药效更强。速效人胰岛素类似物—— 赖脯胰岛素和门冬胰岛素，在治疗妊娠糖尿病时安全有效。速效胰岛素类似物比短效胰岛素有更好的降糖作用，能显著改善HbA1c水平，减少低血糖的发生。李玮[23]研究中，观察组采取胰岛素泵短期强化疗法，对照组采取常规胰岛素注射，结果显示两组的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c水平并无统计学差异；说明胰岛素可有效控制患者血糖，但是给药方式的不同并不影响其疗效。

4.4.2 口服降糖药 胰岛素在临床上的广泛使用在一定程度上受到了一些因素的阻碍，比如，胰岛素制剂的高昂价格和使用方法的复杂性等。在我国广大农村和经济欠发达地区，患者更倾向于首选口服降糖药进行治疗，因为它们使用简单而且价格较为低廉。但在妊娠糖尿病患者中，很多口服降糖药使用受限，例如，胰岛素促泌剂可通过胎盘屏障，进而影响到胎儿的血糖水平，α-葡萄糖苷酶抑制剂的消化道不良反应大，因此限制了这些口服降糖药在妊娠糖尿病临床上的应用[24-25]。二甲双胍对妊娠糖尿病患者的安全性较好，患者对二甲双胍具有较好的耐受性和依从性，并且胎儿发生严重低血糖的几率较小。陈熹[26]等人研究表明，与胰岛素相比，单用二甲双胍不但控糖效果确切，还可明显减少母婴不良事件的发生，对妊娠糖尿病并发症患者的母婴结局影响甚至优于使用胰岛素。

5 小结

由于妊娠期糖尿病的临床筛查和诊断标准是随着时间的推移而不断发展的，因此，准确把握相关标准的演变，强化围产期的保健和宣教，选择妊娠期糖尿病的最佳筛查时间，采取积极措施控制确诊患者的血糖水平是目前主要的工作重点。单纯的营养干预疗法或是运动疗法的治疗效果不理想时也可考虑二者联合控制患者血糖水平，若还是血糖控制效果不明显需尽快实施药物干预（胰岛素或是降糖药）。在选择药物上应该坚持安全、有效、方便、经济的给药原则，同时需要根据孕妇的实际情况选择合适的终止妊娠时间，尽量减少母婴并发症的发生，从而实现更好的妊娠结局。由于妊娠糖尿病会影响孕妇和胎儿的身体健康，所以妊娠合并糖尿病的早期筛查、诊断就变得极为重要，已确诊妊娠糖尿病患者治疗过程中需要时刻监测患者血糖水平，以确保母婴健康。