周 密,徐建强,樊丽洁,郝 岩,傅 捷,王晓宇,刘琳琳,闫双宝,乔 林
(火箭军特色医学中心骨科,北京 100088)
股薄肌及半腱肌(即腘绳肌)常被用作自体韧带重建的材料。常规通过胫骨近端鹅足部切取股薄肌及半腱肌的方法,可能出现隐神经损伤的问题,或因为局部外伤、手术瘢痕造成无法准确分辨肌腱或者切取肌腱过短等并发症。本研究尝试在膝关节后内侧角切取股薄肌及半腱肌,以避免上述并发症,现将手术技术与初步临床结果报告如下。
麻醉前让患肢屈膝90°,髋关节外旋,呈“4”字位,嘱患者收缩膝关节后方肌肉,于膝后内侧触及腘绳肌收缩,经其表面画横行标记线(图1a)。其余准备同常规前交叉韧带重建术。
单次硬膜外麻醉,患者仰卧位,常规消毒铺单,将患肢摆为“4”字位。
按膝关节后内侧标记的切口线沿屈膝皮纹作长约2~3 cm 横切口。依次切开皮肤和浅、深筋膜层,注意牵开隐神经及大隐静脉,可触及股薄肌及半腱肌。挑出肌腱,切断半腱肌副腱束(图1b)。筋膜下分离肌腱至肌腱胫骨止点处,带骨膜将其掀起并切断。末端编织缝合,常规方法顺行向近端切取全长肌腱。肌腱均采用whip-stitch 技术编织缝合。前交叉韧带重建均采用经胫骨隧道技术。
图1 患者,男,25 岁,膝后内侧切取腘绳肌腱重建前交叉韧带 1a: 沿屈膝皮纹作长约2~3 cm 横切口1b: 挑出股薄肌、半腱肌及半腱肌副腱束
术后第1 d 开始鼓励患者进行直腿抬高练习及踝泵练习。术后2 周内用膝关节支具伸膝0°~30°;2~4周调整为30°~60°,并开始部分负重;4~6 周调整为60°~90°,开始全部负重;6周后放开支具,恢复日常活动。
本组共23 例患者,其中男19 例,女4 例,左侧12 例,右侧11 例,均为单侧膝关节前交叉韧带重建患者,排除合并多韧带损伤、半月板损伤或骨软骨损伤患者。本研究经医院伦理委员会审批通过,所有患者均知情同意。
术后随访16~28 个月,平均(24.56±4.32)个月。全部病例均完整切取股薄肌及半腱肌,无1 例出现切取肌腱过短或误切取缝匠肌的情况。有2 例病人出现短暂性小腿内侧麻木,均于随访期内缓解,无病人出现大血管损伤。
股薄肌及半腱肌是膝关节周围韧带损伤常用的自体重建材料,其走行经膝关节后内侧角止于胫骨近端内侧鹅足部。这两条肌腱切取较为方便,并发症较少。临床常见在鹅足部作切口,以取腱器向近端逆行推进,在腱-腹交界处切取肌腱[1,2]。
切取半腱肌最常见的问题是损伤隐神经髌下和/或缝匠肌支。在膝关节水平,隐神经分支绕行缝匠肌并穿出筋膜支配表面皮肤。其髌下支位于鹅足肌腱上缘,且走行与鹅足平行,用上述切口切取肌腱时容易造成损伤。有报道采用前内侧鹅足部切口,多达74%的患者术后会出现隐神经髌下和/或缝匠肌支支配区感觉障碍[1-5]。还有一些患者曾经在鹅足受过外伤,或者先前接受过手术;形成的瘢痕可能会在肌腱分离时形成障碍,造成肌腱切取过短甚至误切取缝匠肌等并发症。为避免上述问题,一些作者采用腓骨长肌来重建前交叉韧带,但仍存在影响足部功能等潜在隐患[3-10]。
近年来,一些作者采用更为隐蔽的后内侧切口来切取半腱肌腱[11-13]。通过该切口将肌腱从鹅足部切取下来时,由于先从后内侧深筋膜下顺行分离,无需切开深筋膜,可避免损伤。术中采用屈髋屈膝“4”字位,隐神经较为松弛,受伤概率更低。
腘绳肌腱在胚胎发育过程中,可能会和内侧副韧带、浅筋膜、腓肠肌和其它周围结缔组织之间形成各种连接束带,特别是在半腱肌和腓肠肌内侧头之间恒定出现一个副腱。采用前内侧鹅足部切口,可能会因为显露不良,没有适当处理半腱肌副腱,造成切取肌腱过短。采用后内侧切口,可直接显示副腱,避免上述问题[14,15]。此切口处缝匠肌已经与腘绳肌分离,向大腿前上外方向走行,因此不存在误切取的可能;沿皮纹横切口,切口位置隐秘,对外观影响小。
本研究结果显示,采用膝关节后内侧角短横切口切取股薄肌及半腱肌,显露清楚,操作简单,并发症少,可以作为常规取腱方法的有效替代。