髓芯减压并钽金属棒植入术治疗HIV与非HIV感染股骨头坏死的临床研究

叶俊杰，胡波涌，陆细红，王岳桂

(广州医科大学附属广州市第八人民医院骨科，广东 广州 510440)

HIV感染患者免疫力低下、营养状况较差、伤口愈合慢、手术并发症多，易合并多种感染。骨坏死是HIV感染严重并发症之一，致残率高。正常人群骨坏死发病率为0.010%～0.135%，而HIV感染患者骨坏死发病率约为4%，发病率为正常人的100倍[1-2]。骨坏死主要累及髋、膝、踝、肘、肩关节[3-4]，其中又以髋关节发病率最高。股骨头髓芯减压并钽金属棒植入术临床应用广泛，在正常人群股骨头坏死中的应用效果良好，但目前该术式在HIV感染患者合并股骨头坏死中的应用报道不多。本研究收集我院采用髓芯减压并钽金属棒植入术治疗股骨头坏死患者，根据是否合并HIV感染分为两组，比较两组的临床特点与疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年2月至2017年2月我院行C型臂透视下髓芯减压并钽金属棒植入术治疗的股骨头无菌性坏死患者21例，根据是否合并HIV感染分为两组：合并HIV感染11例为感染组，无HIV感染10例为非感染组。均排除感染性及特殊感染性股骨头坏死、糖尿病、骨髓炎、骨肿瘤等。记录两组患者年龄、股骨头坏死的国际骨循环研究学会(ARCO)分期、体质量指数(BMI)、血清白蛋白和血红蛋白水平、CD4+T淋巴细胞计数(<200个/μL、200～500个/μL、>500个/μL)。

1.2 手术方式

两组患者均取卧位，于大腿外侧粗隆顶部下2 cm处作约1～2 cm纵向小切口，用直径2 mm导针自股骨外侧钻入，C型臂X线机透视下证实导针位于股骨头前外上方，达股骨头坏死区内、股骨头软骨下3～5 mm处。然后套上直径8 mm空芯长钻钻入达导针同样深度，稍用力钻入到坏死中心区域，取出髓芯后可见白色坏死骨组织，用角度刮匙伸入到髓芯减压孔道内刮除坏死组织，应用一次性脉冲冲洗装置置于髓腔外，冲洗生理盐水2 000 mL。C型臂透视下确定导针位于病损中心区域后，以空心钻头沿导针扩孔，当扩孔逐渐进入坏死区域，穿透或去除坏死骨，测深后选择合适长度植入物，以攻丝攻出螺纹，将钽金属棒植入于骨道中，1号普通缝线缝合伤口。术后卧床，患髋行连续被动运动(CPM)功能锻炼、皮牵引交替治疗。术后6周下地活动，患肢不负重。术后3个月开始练习患肢负重。

1.3 术后随访

出院后随访3～12个月。记录伤口愈合情况，近期术后并发症(伤口感染、深静脉血栓等)、中期并发症(骨折、骨髓炎等)。术后3个月负重后根据Harries髋关节评分评估优良率：评分达到90分为优，评分80～89分为良，评分70～79分为可，评分不足70分为差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

感染组中男9例、女2例；年龄36～57岁，平均(45.1±7.1)岁； ARCO分期为Ⅱ期9例、Ⅲ期2例；CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL 4例、200～500个/μL 4例、>500个/μL 3例；合并乙、丙型肝炎4例。非感染组中男9例、女1例；年龄46～58岁，平均(52.8±4.0)岁；ARCO分期Ⅰ期1例、Ⅱ期9例；CD4+T淋巴细胞计数200～500个/μL 1例、>500个/μL 9例。两组年龄、ARCO分期、CD4+T淋巴细胞计数、BMI、血红蛋白、白蛋白等比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 治疗结果

出院后随访3～12个月。感染组患者2周后伤口均愈合，其中9例甲级愈合、2例乙级愈合(伤口皮缘红肿，予酒精湿敷1周后消退)，均未见并发症；术后3个月Harries评分(83.4±5.8)分，优良率90.9%。非感染组患者2周后伤口均为甲级愈合，均未见并发症；术后3个月Harries评分(86.5±6.0)分，优良率100%。两组术后伤口愈合情况、并发症、术后髋关节Harries评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

近年来，HIV感染者逐渐增加，新发感染人数较往年同期呈增加趋势。随着抗逆转录病毒药物的应用使HIV感染患者生活质量提高，生命延长[5]。但HIV感染相关并发症也随之增多，且并发症复杂多样，在HIV感染人群中造成重大负担[6]。HIV感染合并股骨头坏死发生率较健康人高，既往由于HIV感染患者营养不良、免疫力低下、伤口愈合差、医务人员职业暴露风险等原因，HIV阳性患者合并骨科疾病多不手术，造成患者极高的伤残率[7]。

髓芯减压并钽金属棒植入术治疗股骨头坏死疗效明确，具有手术创伤小、失血少、并发症少，术后早期即可恢复性功能锻炼，能有效缓解术前症状等优点；对手术者来说，手术操作易于掌握，可减少职业暴露风险[8]。但目前对于该术式在HIV感染合并股骨头坏死患者中的应用报道不多。

本研究显示，HIV感染合并股骨头坏死患者更年轻化，ARCO分期更高，血红蛋白、白蛋白、BMI、CD4+T淋巴细胞计数均较非感染组低，表明HIV感染患者的营养状况及免疫功能均较健康人要差，HIV感染患者CD4+T淋巴细胞计数低于200个/μL以下时手术并发症发生率高，尤其是感染风险可高达40%[9]。本研究显示，应用髓芯减压并钽金属棒植入术治疗股骨头坏死，预后良好，感染组患者均未出现伤口愈合不良，未发生感染、深静脉血栓、股骨颈骨折等并发症，与非感染组无差别；术后3个月两组髋关节Harries评分差异无统计学意义，而感染组Harries评分优良率比非感染组略低，考虑为感染组中有2例ARCO Ⅲ期患者。

本研究中感染组患者术后预后良好，感染率、并发症发生率远低于其他报道，考虑与严格有效的围手术期准备有关；另外选择创伤小、术时短、非植入手术也是减少感染及并发症风险的关键。本研究应用髓芯减压并钽金属棒植入术治疗股骨头坏死的初衷在于考虑患者年龄较小、手术创伤小、并发症少，结果表明ARCOⅠ、Ⅱ期股骨头坏死均能取得理想的疗效，功能恢复较好，可能与本研究入组的股骨头坏死多数为早期未塌陷的股骨头坏死有关。

综上述，HIV感染合并股骨头坏死患者更年轻化，营养状况及免疫力相对低下；考虑营养及免疫状况不能短时间内改善或恢复正常，对于年轻、早中期股骨头坏死的HIV感染患者，尤其是体质及手术耐受较差的患者，建议应用髓芯减压术作为治疗首选。本研究的不足之处在于样本量小、样本个体存在差异、随访时间相对较短，对于延长股骨头寿命、延缓股骨头塌陷等的效果仍需进一步观察。