乳腺增生病中医辨证存在的问题与对策研究

丁晓锋,李国信

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110032,2.辽宁中医药大学附属第二医院,辽宁 沈阳110034)

乳腺增生病(hyperplasia of mammary glands,HMG)是临床常见的一种乳腺疾病。因乳腺上皮组织和纤维组织增生、乳小叶和乳腺导管在结构上发生退行性病变,临床上以产生肿块和疼痛为主要症状,多由于内分泌激素失调引起,常见于中年妇女,中医称为“乳廦”。中医药治疗此病效果显著,优势突出。但是权威文献、学术界关于HMG的中医辨证存在较大差异,极大影响了临床诊治,以及治疗经验的推广与交流。本研究探讨权威文献、学术界关于HMG中医辨证的差异性,以寻找解决这些问题的思路和对策。

1 权威文献中关于HMG的中医辨证分析

目前,对HMG中医辨证规范的权威文献包括《中医病证诊断疗效标准》(简称《标准》)[1]、统编教材《中西医结合外科学》(分别称李本、何本、孟本、吴本、陈本、贺本)[2-7],通过比较分析可以发现权威文献对于HMG的中医辨证存在差异。《标准》针对HMG中医辨证,收录冲任失调和肝郁痰凝两证,两证共给出36种症状。从统编教材来看,孟本设冲任失调、肝郁痰凝、气滞血瘀三证；陈本设冲任失调、肝郁气滞、痰瘀互结三证；李本设冲任失调、肝郁痰凝两证；吴本设冲任失调、肝气郁结、痰瘀凝结三证；贺本设冲任失调、肝郁气滞、痰瘀凝结、气滞血瘀四证；何本设冲任失调、肝郁痰凝两证。不难看出《标准》和不同版本统编教材对HMG中医辨证各有异同,见表1。

由表1可知,7部权威文献共得冲任失调证出现7次,肝郁痰凝证4次,气滞血瘀、肝郁气滞、痰瘀凝结三证各2次,痰瘀互结、肝气郁结两证各1次,共计7证。至于肝郁气滞、肝气郁结或痰瘀互结、痰瘀凝结有何区别,则尚待明确。研究发现,各权威文献关于HMG的中医辨证参差不齐,差别较大。虽然HMG中医辨证标准很多,但是却缺乏统一标准。

表1 权威文献HMG临床中医辨证构成

2 学术界关于HMG中医辨证的综合分析

从中国知网、万方数据库检索1999年6月—2018年6月近20年间HMG中医辨证的期刊文献。从中选取中医辨证明确的文献73篇,综合考察HMG临床中医辨证的实际情况。结果表明,HMG临床中医辨证大致可以分为3类,第一类是完全依从权威文献[8-11],如李廷冠等设冲任失调、肝郁痰凝两证,与《标准》完全一致；第二类是在权威文献基础上有所变通[12-15],如李明等所辨冲任失调、肝郁气滞、痰瘀互结三证是由《标准》变通而来；第三类是与权威文献完全无关[16,17],如宫少波等所设肝郁化火、痰凝乳络两证,不在权威文献中医辨证之列。客观存在的3种中医辨证模式,促成了HMG临床中医诊断的现状。

通过对HMG临床辨证进行归纳整理和分析,共得23种证型。将肝气郁滞、肝气郁结与肝郁气滞,痰瘀交阻、痰凝血瘀、血瘀痰结与痰瘀互结等同证异名者予以合并,仍得18种证型。见表2。

表2 学术界关于HMG的中医临床辨证分布情况统计

2.1 学术界关于HMG的中医辨证情况分析

由权威文献所得7证,扩充到学术界临床应用23证,新增肝肾不足、气血两虚、脾虚湿盛、肝郁化火、痰瘀交阻、肝郁血瘀、痰凝乳络、肝肾阴虚、心脾两虚、肝瘀痰瘀、痰凝学瘀、痰湿凝结、瘀血阻络、肝火上炎、肝气瘀滞、血瘀痰结16种证型。由此可见,HMG中医临床辨证,并没有必须遵循的约束性要求。虽然有多个中医辨证标准,但是学者们还是随心所欲,各取所需,导致中医临床辨证主观性、随意性较大。

2.2 学术界关于HMG冲任失调和肝郁气滞两证症状构成分析

证为一组关联症状的抽象诊断,了解证所属症状的构成情况对证的分析具有重要意义。现以学术界使用频次较高的冲任失调证和肝郁气滞证为例,深入考察分析症状构成存在的问题。

2.2.1 HMG冲任失调证症状构成分析 冲任失调证共有18种症状,分别为乳房肿块、腰酸乏力、神疲倦怠、经少色淡、乳房突出、乳房结节、乳房胀痛、乳头溢液、月经淋漓不尽、足跟疼痛、舌质淡、舌质淡红、舌苔白、舌苔薄白、脉细、脉弦细、脉沉细、脉弦数,其中以乳房肿块、腰酸乏力、神疲倦怠、经少色淡、舌质淡、苔薄白、脉弦细或沉细为主要表现。

2.2.2 HMG肝郁气滞证症状构成分析 肝郁气滞证共有18种症状,分别为乳房胀痛或刺痛、乳房肿块、乳痛可放射至腋下或肩背、心烦易怒、失眠多梦、胸胁胀痛、经少色暗、乳房窜痛、烦躁易怒、口干、口苦、舌质红、舌质淡红、舌质暗红、苔薄白、苔黄、脉弦、脉细涩,其中以乳房胀痛或刺痛、心烦易怒、胸胁胀痛、口干、口苦、舌质淡红、苔薄白、脉弦或细涩为主要表现。选取冲任失调证和肝郁气滞证深入考察分析发现,两证与各自所属症状对应关系不符合,进而导致症状表述不规范,数量较多,这些问题都降低了HMG临床辨证的诊疗问题。

3 对HMG中医辨证现状的思考

通过对权威文献、学术界关于HMG的中医辨证比较分析可以发现：①中医辨证标准不规范。权威文献无法发挥标准性和示范性作用；②学术界中医辨证混乱,随意性太大极大地影响了HMG中医辨证的客观性与可行性；③证所属症状杂乱无章,同症异名十分普遍,使中医辨证标准形同虚设。鉴于此,建立客观、规范的HMG中医辨证标准已迫在眉睫。为此,提出以下几点建议。

3.1 规范症状,给证“瘦身”

只有在症状规范化基础之上才能解决辨证的规范化问题。症状规范化至少需要解决两方面的问题：一是合并同症异名,并用规范的证名予以表述。如肝气郁滞、肝气郁结与肝郁气滞,痰瘀交阻、痰凝血瘀、血瘀痰结与痰瘀互结等,这些都需要明确之后做出合并；二是剔除交叉重叠或与病证不相关的症状,如足跟疼痛、乳痛可放射至腋下或肩背等。只有较好地解决这两方面问题,才能迈出HMG中医辨证标准化的脚步。

3.2 规范辨证,统一证名

证是指疾病发展到某一阶段的病理性状态。证名既要避免交叉重叠,又要规范标准,更要杜绝同证异名。在HMG中医辨证中有很多证名之间关系有待明确。如痰瘀凝结与痰瘀互结,肝郁化火与肝火上炎等都存在此类问题。两者之间有何区别,是否需要同时保留,需要做出最终的取舍。

3.3 开展HMG前瞻性中医辨证规范研究

鉴于HMG中医辨证标准和临床辨证存在客观复杂问题,开展前瞻性中医辨证规范化已势在必行。首先需要建立客观、全面的预调查量表,然后规范采集的相关信息并进行相关系数分析或聚类分析,按照统计分析要求对预调查量表有所取舍,经专家共识,确定各类中医辨证属性,进而实现HMG的中医辨证规范化目标[18]。