糖尿病母亲的新生儿早期血糖变化及低血糖的影响因素

王昌燕

(中国西电集团医院新生儿科，陕西西安710077)

随着人们生活方式的改变及高龄产妇的增加，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患病率日益增高。GDM不但危及孕产妇健康，还常引起新生儿低血糖，增加新生儿神经系统损害的风险[1-2]。目前国内关于糖尿病母亲的新生儿(infants of diabetic mothers，IDMS)生后早期血糖变化及发生低血糖的大样本研究鲜有报道。为了明确IDMS生后早期血糖变化情况并尽早发现、纠正新生儿低血糖，西电集团医院自2012年起常规监测IDMS出生后48h内的末梢血糖，现对有关数据进行回顾分析。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究为回顾性横断面调查。收集2012年1月1日至2017年12月31日在西电集团医院住院的全部GDM产妇及其新生儿的临床资料358例。

1.2方法

1.2.1纳入和剔除标准

纳入标准：①在本院进行定期产检和分娩的近足月早产儿及足月儿或过期产儿；②妊娠前无糖尿病；③无糖尿病家族史；④单胎活产；⑤IDMS出生后1h内开始配方奶喂养10～15mL/2～3h；⑥知情同意参与本研究。

剔除标准：①调查的项目有缺漏项；②IDMS有合并窒息、染色体异常及遗传代谢病；③IDMS出生后延迟开奶者。

1.2.2诊断标准

①GDM：根据2014年《妊娠合并糖尿病诊治指南》[3]；75g葡萄糖口服耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，服糖前、服糖后1h和2h静脉血糖界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，有任意一项达到或超过上述值诊断为GDM。②新生儿低血糖:不论胎龄和日龄，新生儿出生后任一时点的血糖值<2.2mmol/L诊断为新生儿低血糖，<2.6 mmol/L为临界低血糖[2]。

1.2.3调查的内容

①一般情况：胎龄、分娩方式、出生时间，新生儿性别和出生体重等；②产妇妊娠前体质量指数(body mass index，BMI)，孕期血糖，OGTT时的空腹、1h和2h血糖值，孕末期静脉血糖值，待产时血糖(进待产室后末梢血糖)值，产后血糖(产后1h内末梢血糖)值；③动态监测IDMS血糖：监测产时，出生后0.5、1、2、4、6、10、14、18、24、32、40、48h的末梢血糖值；发生低血糖者转入新生儿科进一步诊治；④低血糖IDMS的合并症及并发症。分析IDMS出生后48h内的血糖动态变化情况及新生儿低血糖的可能影响因素。

1.3分析方法

对收集的数据进行单因素分析。以新生儿低血糖或临界低血糖为因变量(0=无，1=有)，以分娩时段(1=8:00至18:00，2=18:01至次日7:59)、总产程(1=<7h，2=≥7h)，胎龄(1=足月，2=早产)、出生体重(1=低出生体重儿，2=巨大儿，3=正常出生体重儿)、孕前BMI(1=<18.5kg/m2，2=≥25.0kg/m2，3=18.5～24.9kg/m2)和前述单因素分析结果有统计学意义的孕产妇血糖值(连续性变量)作为自变量进行多因素Logistic回归分析。

1.4质量控制

由经过统一培训的医生和护士采集病历数据，并录入数据库。设置逻辑检查，数据录入完毕后用SPSS 23.0软件随机抽取10%复核。

1.5统计学方法

2结果

2.1一般资料情况

本次共检索到425份GDM住院病历，按标准剔除67份，将358份(84.2%)病历纳入研究。随机抽取10%复核，差错率为0.68%。358例GDM产妇年龄为25～38岁，平均年龄为(29.5.2±3.8)岁；产妇孕周为34.3～42.5周，平均孕周为(39.2±2.5)周；初产妇192例(53.6%)，经产妇166例(46.4%)；阴道分娩213例(59.5%)，剖宫产145例(40.5%)；孕前BMI<18.5kg/m2者28例(7.8%)，BMI为18.5～24.9kg/m2者185例(51.7%)，BMI≥25.0kg/m2者145例(40.5%)。358例IDMS中的早产儿71例(19.8%)，男182例(50.8%)，女176例(49.2%)；出生体重为2 321～4 128g，平均体重为(3 282.7±438.2)g。

2.2 IDMS出生后48h内血糖值变化情况

在358例IDMS中，平均血糖出生时最高，出生0.5h明显下降，出生后2h至48h逐渐升高。IDMS在出生48h内不同时点的血糖值比较差异有统计学差异(F=148.300，P<0.001)。对IDMS按不同时点分层，比较各因素组间平均血糖值，结果显示母亲孕前BMI、胎龄、分娩方式、总产程、分娩时间、出生体重在IDMS出生时及生后0.5h血糖值差异均存在统计学意义(均P<0.05)；IDMS生后2h血糖值差异存在统计学意义的因素有分娩方式、总产程、分娩时间、出生体重(均P<0.05)；IDMS生后4h血糖值差异存在统计学意义的因素为总产程、分娩时间(均P<0.05)；IDMS生后6h血糖值差异存在统计学意义的因素为总产程(P<0.05)，见表1。

进一步用LSD-t检验两两比较相邻时点的血糖值，结果显示48h内血糖值差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 IDMS出生后48h内血糖值的动态变化比较结果

注：a为与母亲孕前BMI≥25kg/m2比较P<0.05；b为与低出生体重儿和巨大儿比较P<0.05；c为分娩时间，白天指8:00到18:00，夜间指18:00到次日7:59。

表2 IDMS相邻不同时点血糖值的比较结果

Table 2 Comparison of blood glucose concentration of IDMS in adjacent time points

2.3 IDMS低血糖和临界低血糖发生的情况

在358例IDMS中，低血糖77例(21.5%)，足月儿50例(64.9%)，早产儿27例(35.1%)；顺产26例(33.8%)，剖宫产51例(66.2%)；低出生体重18例(23.4%)，正常出生体重55例(71.4%)，巨大儿4例(5.2%)。临界低血糖101例(28.2%)，足月儿78例(77.2%)，早产儿23例(22.8%)；顺产65例(64.4%)，剖宫产36例(35.6%)；低出生体重12例(11.9%)，正常出生体重69例(68.3%)，巨大儿20例(19.8%)。低血糖与临界低血糖均发生在生后24h内。

2.4 GDM孕产妇的不同血糖指标与IDMS低血糖和临界低血糖的关系

分别以IDMS低血糖、临界低血糖为因变量，以GDM孕产妇孕期和分娩前后的血糖指标为自变量，拟合Logistic回归。孕末期静脉血糖、产后末梢血糖和分娩期血糖波动与IDMS低血糖有关；孕末期静脉血糖与IDMS临界低血糖有关，见表3。

2.5新生儿低血糖及临界低血糖的危险因素分析

分别以IDMS低血糖、临界低血糖为因变量，以前述筛选出对IDMS血糖可能存在影响的因素为自变量，拟合Logistic回归。因素拟合过程中，孕周、分娩方式和出生体重未能在结果中保留，孕前BMI未在低血糖方程中保留。产妇孕末期静脉血糖是IDMS低血糖和临界低血糖的保护因素，见表4。

表3 GDM孕产妇不同血糖指标与IDMS低血糖和临界低血糖的单因素非条件Logistic回归分析结果

Table 3 One-way unconditional Logistic regression analysis of blood glucose parameters of GDM and hypoglycemia/critical hypoglycemia of IDMS

表4 IDMS低血糖和临界低血糖影响因素的多因素Logistic回归分析结果

Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors of hypoglycemia and critical hypoglycemia in IDM S

3讨论

3.1 IDMS血糖监测的必要性

低血糖为IDMS早期常见并发症之一。由于新生儿对低血糖有一定耐受性，早期往往无明显临床症状，易被忽视，但持续低血糖可引起不可逆的神经元损伤并遗留神经系统后遗症。因此，本院根据2011年美国儿科学会提出的“对有低血糖高危因素的患儿应常规进行血糖监测”的指导意见[4]，对IDMS常规进行血糖监测。国内外有研究发现，糖代谢正常产妇的新生儿生后1～2h血糖最低，6h后逐渐上升。IDMS出生后1h血糖低于糖代谢正常母亲的新生儿，且为最低点，然后逐渐回升，生后24h与糖代谢正常母亲的婴儿无显著差异，说明IDMS随着自身血糖调节机制的不断完善及科学喂养，有维持血糖在正常范围的倾向[5-7]。

本院自2012年起对IDMS出生后48h内血糖进行常规动态监测，且将出生后血糖监护的时点提前至出生即进行监测。本研究发现，IDMS出生后0.5h平均末梢血糖即较出生时明显下降(P<0.001)，与糖代谢正常母亲的新生儿生后2h出现血糖低谷不同，且2h后逐渐升高，提示IDMS血糖监护时点有必要提前，需要尽早采取措施预防低血糖的发生。

3.2 IDMS早期血糖干预的必要性

有研究显示新生儿低血糖发生率为15%～23%[8]，对临界低血糖发生率的研究较少。本研究中的358例IDMS出生后48h内发生低血糖77例(21.5%)、临界低血糖101例(28.2%)。低血糖及临界低血糖患儿中分别有58例及72例患儿因恶心、呕吐致喂养不足。有学者认为IDMS出生后即按5mL/kg喂10%葡萄糖2次，其24h内血糖高于对照组，低血糖发生率低于对照组，证实了对IDMS早期进行血糖干预可有效降低低血糖发生率[9]。本研究中所有低血糖及临界低血糖患儿均转新生儿科进一步治疗，经头颅CT或MRI检查、振幅整合脑电图(amplitude-integrated electroencephalography，aEEG)监护，无低血糖脑损伤发生，分析可能与以下因素有关：①IDMS出生后1h内开奶，母乳不足者添加配方奶，每2～3h喂哺1次，密切监测血糖；②出生时血糖≤3mmol/L即予口服10%葡萄糖液10～15mL；③出现临界低血糖，即予10%葡萄糖液10～15mL口服，lh后重测，如果仍为临界低血糖，即转新生儿科治疗；④所有低出生体重儿均于生后1h内转新生儿科监护。因此，早期动态监测血糖并早期进行血糖干预是早期发现低血糖和降低低血糖发生率及其脑损伤风险的有效措施。

3.3 IDMS发生低血糖的危险因素

本研究中对不同因素IDMS各时点平均血糖值的研究发现：①出生时和出生后0.5h，母亲孕前BMI为18.5～24.9kg/m2的IDMS平均血糖值高于BMI≥25.0kg/m2者(F=6.815，P=0.001)，考虑与肥胖加重GDM孕妇胰岛素抵抗，增加血糖控制的难度有关。②出生时足月儿血糖值高于早产儿(t=1.990，P=0.048)，可能与早产儿体内糖原储备不足有关。③阴道分娩的IDMS生后2h内血糖值均高于剖宫产儿(t=3.790，P<0.001)，总产程超过7h者出生后6h内平均血糖值均高于产程不足7h者(6h内各时点比较均P<0.001)，分析可能与母婴应激反应有关。④产时(F=2.900，P<0.001)和出生后0.5h(F=2.540，P=0.012)、24h(F=2.200，P=0.01)低出生体重儿血糖值较正常体重及巨大儿低，但24h后(均P>0.05)三者血糖无差异。既往研究显示低出生体重儿12h内低血糖发生率高于正常出生体重儿，出生后48h内微量血糖值仍低于正常出生体重儿[10-11]。本研究中24h后三者血糖无显著差异，可能与本院重视低出生体重儿的监护，生后早期转入新生儿科监护有关。这也说明早期对IDMS低出生体重儿进行干预是有必要的。⑤夜间分娩的IDMS生后1h内血糖值均高于白天分娩者(均P<0.001)，可能与夜间肾上腺皮质激素分泌旺盛有关。本研究中低血糖及临界低血糖均发生在出生后24h内。目前关于IDMS低血糖发生时点亦无定论，仍需更多大样本多中心研究加以论证。

有文献报道IDMS发生低血糖的危险因素为早产、低出生体重、产妇妊娠期间血糖控制不良、喂养方式不合理及羊水不清澈等[7]。本研究拟合Logistic回归分析显示，孕末期静脉血糖值高是新生儿低血糖和临界低血糖的保护因素(均P<0.001)。孕末期静脉血糖每升高1mmol/L，新生儿低血糖风险下降31.8倍，临界低血糖风险下降18.3倍[12]。这提示GDM孕期血糖管理除了控制血糖外，还应关注孕末期血糖，使其维持在合理范围。