早期干预对早产儿认知发育的影响

孙 燕，张瑜平，贾文智，蒯烨滨，肖海燕，李玖玲，李海欣

(常州市妇幼保健院，江苏常州213003)

早产儿定义为胎龄不足37周出生的新生儿。早产儿胎龄愈小，发育愈不成熟，脑损伤是其常见的并发症之一，其带来的远期后遗症严重影响早产儿的生长发育，可造成早产儿运动功能的障碍和不同程度的认知、行为、注意力及社会交往能力的缺陷，给社会和家庭带来巨大负担[1-2]。经研究证明，从新生儿期开始的早期干预可促进早产儿的认知发育，有效防止因围产高危因素造成的发育迟缓及运动障碍等，且早期干预愈早愈好[3-5]。本研究将基于新生儿行为神经评估(NBNA)的评估结果，对早期早产儿制定个体化的早期干预方案，并在纠正6月龄时评价其早期干预效果，以探索有效的早期干预技术，改善早产儿预后。

1对象与方法

1.1研究对象

收集在常州市妇幼保健院儿保科早产儿高危儿门诊就诊，出生日期为2016年1月1日至2016年6月30日的早产儿95例，排除患有严重先天畸形和遗传代谢性疾病的患儿，如肌源性疾病、21-三体综合征、骨骼发育畸形等。其中早期早产儿55例，晚期早产儿40例，所有研究对象的主要监护人签署知情同意书并对其建档随访。

1.2研究方法

对95例早产儿进行随访监测，在其纠正胎龄满40周时进行NBNA评估。NBNA可结合一般体格检查全面了解新生儿体格发育、视听感知能力和神经系统情况。该量表评分有3个分度(0,1,2)，满分40分，<35分为异常。所有研究对象的NBNA检查在光线半暗、安静的环境中进行，在两次喂奶中间，睡眠状态开始。室温24℃～28℃，且全部检查在10分钟内完成。

早期早产儿根据评估结果制定感知功能及运动功能的个体化菜单式早期干预方案，包括：①视觉刺激：用颜色鲜艳的红球、黑白方格卡、微笑人脸等在婴儿面前20cm处逗引，训练视觉注意及定向能力；②听觉刺激：用发声玩具在婴儿耳边10厘米处进行逗引，训练听觉注意及定向能力；③大运动训练：婴儿被动操训练，并根据评估结果进行竖头，俯卧位抬头，被动翻身，拉坐，坐位运动刺激训练。④姿势管理，纠正异常姿势，促进主动运动成熟；⑤前庭功能训练：将小儿头位进行不同体位的变化，进行前庭刺激。⑥亲子互动：逗引、抚触等。⑦精细运动训练：手握持，被动抓握，主动抓握，取物，撕纸等训练。方案制定成卡册及运动图谱，门诊一对一指导，发放家长对照训练，宝宝每天训练两次，每次20～30分钟，每2～4周门诊复诊指导。复诊观察内容包括行为能力(视、听能力)、主/被动肌张力(头控、围巾征、腘窝角、内收肌角、足背屈角)、运动发育(抬头、翻身、独坐、爬等)、原始反射及姿势(非对称性紧张性颈反射、握持反射、牵拉反射、拥抱反射、踏步/放置反射等)。复诊后根据早产儿评估结果给予相应的训练内容，如出现异常征象者(运动落后、肌张力异常)，做相应的康复训练。晚期早产儿仅提供常规被动操早期干预指导，每两个月复诊。纠正胎龄6月龄时对95例早期早产儿和晚期早产儿进行Gesell发育量表的评估。

所有评估人员均经过专业培训并取得培训合格证。

1.3统计学方法

2结果

2.1 NBNA评估结果

对95例早产儿在纠正胎龄满40周时进行NBNA评估。评估结果为异常60例(NBNA<35分)，其中早期早产43例，晚期早产17例。早期早产儿的异常发生率为78.18%，而晚期早产儿的异常发生率为43.5%，两者存在明显差异(χ2=12.671，P=0.001)，见表1。

表1 95例早产儿NBNA评估情况表(n)

Table 1 Results of NBNA assessment for 95

preterm infants(n)

2.2 Gesell评估结果

85例纠正胎龄6月龄早产儿进行Gesell评估，失访率为10.5%(失访早产儿包括4例早期早产儿和6例晚期早产儿，两者失访率不具有统计学意义(P>0.05)。晚期早产儿与早期早产儿在“大运动行为”“语言行为”“个人社交行为”3个亚量表得分存在显著差异(P<0.05)，适应性行为和精细运动行为差异不具有统计学意义，即晚期早产儿在纠正6月龄时大运动行为、语言行为、个人社交行为显著落后于早期早产儿，见表2。

分量表早期早产儿(n=51)晚期早产儿(n=34)tP适应68.59±16.3964.38±14.001.2270.223 大运动70.24±13.4860.21±8.593.8460.000∗精细运动75.98±21.6170.65±13.881.2740.206 语言89.55±15.4979.41±8.193.4990.001 ∗个人社交74.76±13.8869.18±10.082.0180.047 ∗

注：*P<0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

近年来，随着围产医学及新生儿医学的快速发展，早产儿的存活率有所上升[6]，全球早产儿发生率正逐年增加[7-8]。在我国，尤其是全面放开二孩政策的落实以后，早产儿的发生率亦呈上升趋势。早产儿面临着多种健康及生长发育问题。近些年国外研究发现,早产儿脑瘫的发生率为足月儿的70～80倍，早产儿认知学习障碍的发生率也较足月儿明显升高[9-10]。因此，如何实现早产儿的追赶生长尤为重要。

3.1基于NBNA评估结果制定的个体化早期干预方案可以有效改善早产儿预后

本次研究对早期、晚期早产儿进行NBNA评估时发现，晚期早产儿的发育程度优于早期早产儿，经过干预模式的训练，早期早产儿在大运动行为、语言行为、个人社交行为显著优于晚期早产儿。说明基于NBNA评估结果来制定个体化早期干预方案优于常规被动操干预效果。目前，早产儿早期干预还处于探索阶段，缺乏系统性和针对性，通过评估来制定个体化干预措施具有显著效果。除了进行常规的运动训练，特别针对早产儿的落后能区进行加强训练及异常姿势纠正，对于早产儿来说更具有针对性。对于家长来说，可以直接看到早产儿发育不足，从而提高家长参与早期干预的依从性，更有利于提升早产儿家长的育儿能力，减少家长由于早产而带来的焦虑情绪，优化亲子关系，有效改善早产儿预后，提升早产儿发育水平。

3.2晚期早产儿的早期干预应给予同等重视

2005年美国儿科学会和美国妇产科学院将不同胎龄的早产儿分为“早期早产儿”和“晚期早产儿”，出生胎龄小于34周为早期早产儿，大于等于34周且不足37周为晚期早产儿。晚期早产儿的身长、体重和外貌已接近成熟，所以过去认为满34周是新生儿成熟的转折点，甚至超过妊娠34周后，不再积极干预来预防早产的发生，但近些年研究显示[11-12]，晚期早产儿的认知发育水平显著低于正常足月儿。与足月儿比较，晚期早产儿仍然具有独特的生理和病理特点[13]，其患病率和病死率与足月儿相比明显增加，脑发育不成熟，脑损伤及其后遗症都长期预后差。大脑灰质、白质和小脑的大部分发育都在孕期的最后6周，与足月儿相比，34周时大脑的重量只有后者的65%，故晚期早产儿脑的发育还很不成熟，智力发育迟缓或残疾发生的危险性较足月儿明显增加，早产儿长期预后不良主要与神经发育不完善；视力、听力的损伤及体格发育落后相关[2]。本研究中在纠正胎龄40周对早产儿进行NBNA评估发现，晚期早产儿的发育情况明显优于早期早产儿(P<0.05)，但其后对晚期早产儿仅给予被动操干预方案，在纠正6月龄时其大运动、语言及社交均明显落后于早期早产儿(P<0.05)。因此晚期早产儿应当给予足够的重视。医护及家长应加强对其的管理，除把重点放在早产儿的体格增长外，还应重视其认知发育，并给予晚期早产儿足够的早期干预。

3.3本研究的不足

本研究通过比较早期早产儿与晚期早产儿在干预前后的发育情况，发现将NBNA评估结果作为依据制定的干预方案，对于早产儿的认知发育具有良好的效果，从而为早产儿发育异常的早发现、早干预提供一定的理论基础。但本研究仍存在不足，例如在对早产儿的随访过程中，仅在纠正胎龄6月龄时对早、晚期早产儿的认知发育情况进行评估，而未追踪至12月龄、18月龄，在后续的研究中，将不断增大样本量，延长随访周期，以期获得更完整、更严谨的结果。