HPV分型检测联合TCT对中老年女性宫颈病变的筛查价值

郑 华，王立聪

(北京市朝阳区妇幼保健院妇产科，北京100020)

宫颈癌是女性生殖系统三大肿瘤之一，也是目前筛查效果最好的妇科肿瘤。研究证实，高危型人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持续感染与宫颈癌的发生有密切关系[1]。多个性伴侣、吸烟、性生活过早、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等是宫颈癌发生的危险因素[2]。目前对于宫颈癌的筛查方法有液基薄层细胞学(thinprep cytologic test，TCT)和HPV[3]，然而，单一使用某种筛查方法有一定的局限性，目前对于两种筛查方法在中老年女性宫颈病变中的价值研究不多，本研究目的在于分析HPV分型检测联合TCT在中老年女性宫颈病变筛查中的价值。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2015年1月至2017年12月来北京市朝阳区妇幼保健院妇产科门诊就诊的4 628名女性为研究对象，患者年龄48～64岁，平均(54.35±7.03)岁。就诊原因包括妇科查体、白带增多、阴道不规则出血、接触性出血等，所有患者知情同意参与本研究，均进行HPV和TCT检查。

1.2方法

对细胞学检测阴性且高危HPV检测阳性患者(A组)、高危HPV检测为阴性且TCT检测为意义不明的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS)以上的患者(B组)、高危HPV检测阳性且TCT检测为ASCUS以上的患者(C组)行阴道镜检查，并做组织病理学活检。

1.2.1HPV基因分型检测

HPV基因分型检测试剂及耗材选择潮州凯普生物化学有限公司。使用凯普基因组提取试剂盒，严格按照其操作步骤提取、扩增，PCR产物进行杂交分型。21种HPV基因型包括15种高危型别(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和6种低危型别(HPV 6、11、42、43、44、81)。

1.2.2液基细胞学检测

采用细胞学分类标准，即无上皮内病变或恶性病变(no intraepithelial lesion or malignant lesion，NILM)；意义不明的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS)、低度鳞状上皮内瘤变(low grade squamous intraepithelial neoplasia，LSIL)、高度鳞状上皮内瘤变(high degree of squamous intraepithelial neoplasia，HSIL)，鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)。细胞学阳性诊断包括ASCUS及以上病变。

1.2.3阴道镜检查和组织活检

用棉签在患者宫颈表面处将其分泌物擦拭干净，然后对患者的血管和鳞柱交界处进行检查，取3%的醋酸溶液抹在患者宫颈表面处维持1min后在观察，最后实施碘溶液试验工作，确定病变范围并取多点活检，进行图像评估，做出诊断。所有标本均送病理组织学检查，病理诊断结果包括宫颈炎、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ、CIN Ⅱ、 CIN Ⅲ、鳞癌及腺癌，CIN Ⅰ及以上为阳性。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0软件，计数资料以例数(百分比)的形式表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)以及曲线下面积(area under curve，AUC)分析各检测方法对宫颈病变的筛查价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 HPV分型筛查结果

4 628筛查对象中高危型HPV阳性1 029人，阳性率为22.23 %，主要为：16(23.91%)、18(17.98%)、52(9.52%)、58(8.16%)。高危型HPV阳性中以单一感染为主(74.93%，771例)，其次为双重感染(22.93%，236例)、多重感染为2.14%(22例)。

2.2 TCT筛查结果

4 628筛查对象中TCT阳性407人，阳性率为8.79 %，其中ASCUS为288例(70.76%)、LSIL为73例(17.94%)、HSIL为41例(10.07%)、鳞状细胞癌5例(1.23%)。

2.3宫颈活检病理检查结果

需要做阴道镜患者261人，均取活检行病理检查，结果显示宫颈炎114例、CIN Ⅰ 79例、CIN Ⅱ47例、CIN Ⅲ 16例、鳞状细胞癌5例。

2.4 HPV感染与宫颈病变的关系

根据宫颈活检病理检查结果，分析HPV感染与宫颈病变的关系，Fisher确切概率法检验结果显示不同宫颈病变HPV感染率比较有显著性差异(P<0.05)，随着宫颈病变的加重，HPV感染率逐渐增加，见表1。

表1 HPV感染与宫颈病变的关系[n(%)]

注：为Fisher确切概率法检验。

2.5不同检测方法的筛查价值

根据病理检查结果比较三种检测方法的筛查价值，结果显示C组价值最大，灵敏度为97.62%、特异度为79.66%、阳性预测值为69.49%、阴性预测值为98.60%、AUC为0.92、约登指数为0.77，见表2和图1。

表2 不同检测方法对宫颈病变的筛查价值

图1三种检测方法对宫颈病变筛查价值的ROC曲线

Fig.1 ROC curves of the value of three detection methods in cervical lesions screening

3讨论

3.1宫颈癌对女性健康的影响

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发病例数约53万，死亡病例数约27.5万，严重威胁全球女性生命健康[4]。一项关于中国女性前十位恶性肿瘤发病率和死亡率的调查研究发现，单在2009年中国大概有12.96万的宫颈癌新发病例数，占到全球女性宫颈癌的24%左右[5]，有效解决我国妇女宫颈癌防治问题已迫在眉睫。临床上提高宫颈癌患者检出率关键在于早期筛查，宫颈癌早期筛查方法主要有TCT检查和HPV检测。TCT检测一直视为临床首选，但是该方法存在一定程度的漏诊或误诊情况。HPV是一种DNA病毒，高危型HPV持续感染是引发宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的一个重要因素[6]。为了避免误诊和漏诊情况，目前临床上会将HPV检测与TCT同时进行，两者联合筛查可以提高宫颈癌的检出率，更好的为患者做早期预防工作[7]。

3.2不同检测方法对中老年女性宫颈病变的筛查价值

中老年女性是全身疾病好发的年龄段，但此人群缺乏保健意识，随着性生活和性伴侣的减少，多数中老年女性忽视了宫颈病变的筛查。本研究采用HPV检测与TCT双筛方式进行48～64岁年龄段妇女的宫颈病变筛查，结果显示4 628筛查对象中高危型HPV阳性1 029人，阳性率为22.23 %，其中以单一感染为主(74.93%)，其次为双重感染(22.93%，236例)、多重感染为2.14%(22例)，筛查对象中TCT阳性407人，阳性率为8.79 %，其中ASCUS为288例(70.76%)、LSIL为73例(17.94%)、HSIL为41例(10.07%)、鳞状细胞癌5例(1.23%)，这与国内学者研究结果相似[8-9]。此外，本研究结果还发现，不同宫颈病变HPV感染率比较有显著性差异(P<0.05)，且随着宫颈病变的加重，HPV感染率逐渐增加，进一步证实了HPV感染率与宫颈病变密切相关。本研究根据病理检查结果比较三种检测方法的筛查价值，结果显示C组筛查价值最大，灵敏度为97.62%、特异度为79.66%、阳性预测值为69.49%、阴性预测值为98.60%、AUC为0.92、约登指数为0.77，提示单一HPV或TCT检测对宫颈病变的筛查有局限性，两者联合筛查价值最高。48～64岁的中老年人虽然HPV感染较年轻人低，但该人群是宫颈病变的高发人群，应重视HPV联合TCT的筛查，以早期发现宫颈癌前病变。

总之，HPV检测与TCT检查，两者可以优势互补，对宫颈癌高发人群，尤其是48～64岁的人群，在经济条件允许的情况下，应该采用双筛的方式，同时结合阴道镜检查，可以极大程度的减少漏诊，让更广大的妇女同胞受益。