高龄孕妇全产程硬膜外镇痛的安全性探讨

卢燕芳，曾慧倩，冯 艳，李 文，赖毓冕

(广东省广州市妇女儿童医疗中心产科，广东广州510623)

近二十年，我国女性的生活方式发生了巨大变化，表现之一是婚育年龄显著推迟，加之助孕技术应用增加，国家“二孩政策”的全面实施，≥35岁的高龄孕妇数量大幅增加。根据广州市妇女儿童医疗中心产科2017年孕产妇的统计，≥35岁的高龄孕妇数量已超过分娩孕妇总数的20%。高龄孕妇更加渴望能够在减少疼痛，保证母儿安全的前提下自然阴道分娩。分娩镇痛技术(labor analgesia，LA)能够减轻孕妇在分娩中的疼痛，促进自然分娩，近年尤其在大型产科机构的应用已较为成熟。但高龄孕妇作为一个特殊的人群，能否像年轻孕妇那样在产程中使用分娩镇痛而不增加母儿并发症，进而安全分娩，这方面研究并不多。本文旨在通过回顾性病例-对照研究的方法，探讨高龄孕妇在全产程中使用分娩镇痛对母儿近期结局的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2018年3月1日至5月31日在广州市妇女儿童医疗中心定期产检、足月单胎头位分娩的533例孕妇为研究对象。其中年龄≥35岁、产程中使用硬膜外镇痛(epidural analgesia,EA)的孕妇143例为高龄镇痛组；年龄≥35岁，产程中未使用EA的孕妇103例为高龄非镇痛组；年龄<35岁，产程中使用EA的孕妇287例为非高龄镇痛组。三组孕妇均排除胎儿结构或遗传异常。所有研究对象均知情同意参加本研究。

1.2方法

所有要求使用分娩镇痛的孕妇均采用EA。当孕妇有分娩镇痛要求时，由产房麻醉师评估，排除椎管内麻醉禁忌症后，助产士开放静脉输注乳酸林格氏注射液，于L2～3穿刺向上置管，控制麻醉平面T10以下，硬膜外腔注射0.1%罗哌卡因+5mcg舒芬太尼+生理盐水共10mL，镇痛泵调节负荷量6mL，持续量6mL/h，自控量8mL/15min,镇痛维持总剂量为0.0625%罗哌卡因+0.41mcg/mL舒芬太尼共240mL。分娩结束后由助产士调整镇痛泵参数，继续维持产后镇痛1天。

收集三组孕妇的年龄、产次、分娩孕周、体质指数、是否合并妊娠疾病、产程中是否使用缩宫素、是否实行计划分娩等资料；并重点关注三组孕妇的产程情况及分娩结局，包括：第一产程、第二产程时限，产程中Ⅱ或Ⅲ类胎监，分娩方式，体温异常率，新生儿窒息率，新生儿住院率及新生儿脐动脉血pH值等资料。

1.3统计学方法

2结果

143例高龄镇痛组孕妇中，116例孕妇在宫口≤2cm时使用EA；226例非高龄镇痛组孕妇在宫口≤2cm时使用EA。

2.1高龄非镇痛组与高龄镇痛组孕妇基线资料比较

高龄镇痛组孕妇中136例经阴道分娩，7例在产程中转为剖宫产；97例高龄非镇痛组孕妇经阴道分娩，6例中转为剖宫产。两组经阴道分娩的孕妇年龄、分娩孕周、是否合并妊娠疾病、是否实行计划分娩差异均无统计学意义；而两组孕妇的产次、体质指数比较则有统计学差异，高龄镇痛组孕妇产程中使用缩宫素的机率明显高于高龄非镇痛组孕妇，见表1。

表1 高龄非镇痛组孕妇与高龄镇痛组孕妇基线资料比较

2.2高龄非镇痛组与高龄镇痛组孕妇及新生儿近期结局比较

两组孕妇的产程存在明显差异，高龄镇痛组孕妇的第一产程、第二产程均长于高龄非镇痛组(均P<0.05)；高龄镇痛组孕妇阴道助产率、分娩镇痛并发症发生率、产时发热率均高于高龄非镇痛组(均P<0.05)；两组孕妇的剖宫产率比较无差异。两组新生儿窒息率、住院率、新生儿酸中毒或严重酸中毒的发生率比较无差异，见表2。

2.3非高龄镇痛组与高龄镇痛组孕妇基线资料比较

287例非高龄镇痛组孕妇中271例经阴道分娩，16例转为剖宫产。两组经阴道分娩的孕妇年龄、产次、分娩孕周、体质指数、是否合并妊娠疾病、是否使用缩宫素的比较均存在差异(均P<0.05)，见表3。高龄镇痛组除了年龄显著增大外，经产妇更多，合并妊娠疾病的孕妇也显著增多。

表2 高龄非镇痛组与高龄镇痛组孕妇母儿近期结局比较

(转下表)

续上表

组别例数(n) 羊水性状 清Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出生体重(g)Apgar评分<8分Apgar评分<3分新生儿住院脐动脉pH<7.2脐动脉pH<7.0高龄非镇痛组9774(76.3)03(3.1)20(20.6)3 174.12±361.1632(2.1)04(4.1)18(18.6)0高龄镇痛组136105(77.2)2(1.5)6(4.4)23(16.9)3 248.01±378.1104(2.9)011(8.1)38(27.9)1(0.7)t/χ20.027-1.4980.000-1.4772.731-P0.870 0.1361.000-0.2240.0981.000

注：*剖宫产孕妇例数并未包含在两组孕妇内进行阴道分娩母儿产时结局比较，故高龄非镇痛组含剖宫产总例数为103例，高龄镇痛组含剖宫产总例数为143例。

表3 非高龄镇痛组与高龄镇痛组孕妇基线资料比较

2.4非高龄镇痛组与高龄镇痛组孕妇及新生儿近期结局比较

高龄镇痛组孕妇的第一产程及第二产程时限均明显短于非高龄镇痛组(均P<0.05)；高龄镇痛组孕妇产程中出现可疑型胎监或异常胎监、会阴侧切率、产时发热率均低于非高龄镇痛组(均P<0.05)；两组孕妇的阴道助产率及剖宫产率比较均无统计学差异(均P>0.05)。两组新生儿窒息率、住院率、严重酸中毒发生率比较无差异(均P>0.05)，非高龄镇痛组新生儿酸中毒的发生率高于高龄镇痛组(P<0.05)，见表4。

表4 非高龄镇痛组与高龄镇痛组孕妇母儿近期结局比较

续上表

组别例数(n) 羊水性状 清Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出生体重(g)Apgar评分<8分Apgar评分<3分新生儿住院脐动脉pH<7.2脐动脉pH<7.0非高龄镇痛271181(66.8)2(0.7)5(1.8)83(30.6)3 265.02±364.41513(4.8)2(0.7)37(13.7)127(46.9)3(1.1)高龄镇痛136105(77.2)2(1.5)6(4.4)23(16.9)3 248.01±378.1104(2.9)0(0)11(8.1)38(27.9)1(0.7)t/χ24.7030.4380.779-2.69613.4510.000P0.0300.6610.3770.5540.101<0.0011.000

注：*剖宫产孕妇例数并未包含于两组孕妇内进行阴道分娩母儿产时结局比较，故非高龄镇痛组组含剖宫产总例数为287例，高龄镇痛组含剖宫产总例数为143例。

3讨论

3.1高龄孕妇使用分娩镇痛的必要性

随着高龄孕妇的增多，采取有效的医疗手段保证高龄孕妇分娩安全显得尤为重要。高龄孕妇受教育程度较高、经产妇比例大，对自然阴道分娩有更加强烈的渴望，同时她们又非常焦虑担心自己的身体生理状况不能胜任阴道分娩过程中长时间的体力消耗和不能忍受宫缩的疼痛。分娩镇痛技术，尤其是EA能够减少疼痛引起的心排出量增加和血压升高，减少孕妇不必要的耗氧和能量消耗，使孕妇得到较充分休息、保存了体力；通过减轻疼痛，增加了子宫胎盘灌注量，减少胎儿宫内窘迫的发生，防止新生儿酸中毒的发生，增加了孕妇安全自然阴道分娩的可能[1]。而EA因为镇痛效果可靠，镇痛有效率高，母儿并发症少，被公认为分娩镇痛的“金标准”[2]。

3.2高龄孕妇使用分娩镇痛的安全性

高龄孕妇对分娩镇痛的接受程度高，对分娩镇痛的有效性要求更高，她们既要求尽可能早期享受到分娩镇痛的“无痛”，又要求分娩镇痛的绝对安全，即不会对母儿产生任何的并发症。EA是否导致孕妇产程延长、剖宫产率上升、阴道助产增加，一直存在较大争议，不同的研究方法得出不同的结论[3-5]。而对于高龄孕妇而言，因为高龄本身就是剖宫产和阴道助产的独立危险因素，而使用EA也是阴道助产的独立危险因素[6]。两个因素迭加是否进一步增加高龄孕妇的母儿不良结局呢？本研究的结果表明使用EA的高龄孕妇与不使用EA的高龄孕妇相比，第一产程和第二产程延长明显，阴道助产率增加3倍，但并不增加剖宫产率。阴道助产增加的原因可能是因为本研究对象使用EA较早(80%以上孕妇是在宫口扩张≤2cm前使用)，长时间的使用EA会使宫缩减弱，缓解了宫缩疼痛后减弱了孕妇的腹压及盆底的松弛影响了胎头的下降和旋转，这些因素共同作用导致了产程的延长和阴道助产的增加。

3.3高龄孕妇使用分娩镇痛对胎儿的影响

高龄孕妇对自然阴道分发娩的另一个忧虑是胎儿的安全性，她们担心在长时间的阴道试产中危及胎儿安全的因素持续存在，以及发生硬膜外镇痛并发症无法保障胎儿的安全性[7]。本研究中使用EA的高龄孕妇与不使用EA的高龄孕妇相比，产程中出现可疑型或异常型胎监的几率相同，而这种胎心改变是暂时的，经过吸氧、改变体位、补液等处理可以恢复正常。分娩镇痛并发症如穿刺后头痛等发生率极低，主要并发症是产时发热(发生率接近20%)，是EA最常见的并发症，它的发生与硬膜外麻醉持续时间有关，具体机制不清，可能原因包括孕妇中枢温度调节功能改变、产热增加、散热减少等因素有关。本研究发现高龄镇痛组与高龄非镇痛组新生儿窒息率、住院率、酸中毒发生率均无差异。而高龄镇痛组与非高龄镇痛组比较中，高龄镇痛组新生儿窒息率、住院率、酸中毒发生率反而降低，可能与高龄镇痛组孕妇经产妇较多，产程较快、产时发热率低、异常胎心发生率低有关。绝大多数国外研究结论也认为，由于EA引起的产时发热并不影响新生儿预后[8-10]。

3.4高龄孕妇使用分娩镇痛的时机

高龄孕妇除了对分娩镇痛的有效性、安全性关注外，对分娩镇痛的时机及维持时间也有更高要求。她们更希望在临产疼痛开始的时候即使用分娩镇痛，以减少宫缩的疼痛时间、减轻紧张、焦虑的情绪，使自己得到充分休息，使产程顺利进展。她们也希望分娩镇痛的效果能够维持到第二产程，直至产后，以减轻第二产程胎头下降压迫直肠的不适感，以及伤口缝合时的疼痛和产后的宫缩痛。本研究所有使用EA的时机均以孕妇的镇痛要求为指征，完全符合美国妇产科医师学会(The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)颁布的“2017年产科镇痛和麻醉实践指南”中指出的只要孕妇没有椎管内麻醉的禁忌症，孕妇要求分娩镇痛就是独立的医学指征[11]。本研究所有使用EA的孕妇80%是在宫口扩张2cm以内使用分娩镇痛，镇痛维持至产后一天，因此孕妇对分娩镇痛的满意度较高。目前，广州市妇女儿童医疗中心的EA已向早期化、全程化发展，以满足不同类型孕妇的需求。

综上所述，笔者认为高龄孕妇全产程使用EA，虽然会使产程延长，增加阴道助产几率，但不会增加剖宫产率和会阴侧切率；也不会对新生儿的近期结局产生不良影响，对母儿是安全的，高龄孕妇也能像其他孕妇一样安全使用EA。本研究的优点在于：①通过比较高龄孕妇产程时限、产程中胎监、分娩镇痛并发症、分娩方式等要素，能够更全面评估EA对孕妇的影响；②新生儿的脐动脉血气分析，更准确反映新生儿分娩时的酸碱状态，更能全面评估新生儿近期结局。本研究的不足之处是高龄孕妇的数量偏少，期待随着“二孩政策”的实施，能够通过更大样本进行高龄孕妇使用全产程EA的病例-对照研究，探讨全产程EA对高龄孕妇生理状态、宫缩、产程、产时发热及新生儿近期远期结局的影响。