复合参考区间在妊娠期亚甲减诊断中的应用

周婧瑶，李治鹏，吕瑞雪，安振梅

(1.四川大学华西医院实验医学科，四川 成都 610041；2.四川省妇幼保健院，四川 成都 610045；3.四川大学华西医院全科医学科，四川 成都 610041；4.贵州省妇幼保健院，贵州 贵阳 550002；5.四川大学华西医院内分泌代谢科，四川 成都 610041)

妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(简称亚临床甲减；subclinical hypothyroidism，SCH)常无明确的临床症状[1-2]，因此实验室检测水平和分析质量对其诊断具有决定性意义，尤其是对促甲状腺激素(TSH)水平参考区间上限的界定，医学界仍存在较多争议。现大部分临床实验室多使用美国甲状腺学会(ATA)推荐的妊娠期特异的TSH参考值作为其正常参考区间[3]。有研究认为，在TSH水平无限接近参考区间上限的人群中可能有部分是亚临床甲减，然而在实际诊断中，较小部分被诊断亚临床甲减的患者在一段时间后并未发展为临床甲减，TSH水平甚至恢复到较低水平，成为正常者；造成这种情况的多数可能是由于检测技术的问题，使循环中的亚型或异嗜性抗体被当作目标共同检测导致TSH水平假性增高，从而错误的判断为亚甲减[4-5]。可见，以现有TSH参考值上限为界值的诊断中不可避免会出现“假阳性”的情况，存在一定的误判风险。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月至2017年7月在四川省妇幼保健院进行产前检查的18～45岁临床及自述健康妊娠期妇女2 556人，所有研究对象均知情同意。

纳入标准：四川地区18～45岁临床及自述健康妊娠期妇女。排除标准：已经诊断的甲状腺疾病；正在或曾经服用甲状腺激素或相关药物；有甲状腺疾病家族史；查体见甲状腺肿大；有甲状腺外伤或手术史；口服避孕药或镇静类药品；正在接受辅助生殖技术治疗；精神性疾病及相关家族史；素食、长期营养不良、贫血者或肿瘤患者；长期行低碘饮食者或低碘地区居住者。

1.2妊娠期亚临床甲减传统诊断标准

根据ATA推荐的妊娠三期特异的TSH参考值诊断(即早孕期0.1～2.50mIU/L，中、晚孕期0.3～3.0mIU/L)；游离甲状腺素(FT4)的正常值为12.0～22.0pmol/L。

1.3检测方法

取清晨空腹静脉血，分离血清，测定血清TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)。采用德国罗氏公司全自动电化学发光分析仪(型号：CobasE601)检测，试剂、定标液为罗氏公司配套产品，室内质控物为朗道产品，要求所有测定的指标批内和批间变异系数(CV)<5%。血清TSH的检测范围为0.005～100mIU/L；血清FT4的检测范围为3～100pmol/L；血清TPO-Ab的检测范围为5～600kIU/L。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件包进行资料统计和分析，应用统计作图软件Graph Pad Prism 5.0进行图像分析。采用描述性统计分析对纳入人群有关各指标数值进行分布类型检验与判断。偏态资料描述采用中位数。采用偏相关分析TSH水平与年龄和FT4、TPO-Ab的相关性，孕周作为控制变量。以探讨相关因素对TSH影响的方向和程度。建立TSH和FT4二维复合参考区间，分别对各妊娠期妇女TSH和FT4水平进行正态检验，并对原始数据取根号值进行标准化转换，转换后的标准化值用箱图进行离群值剔除，将低于箱图下箱体1.5倍个四分位间距(IQR)或是高于箱图上箱体1.5倍个IQR认定为离群值。以血清TPO-Ab所筛选出的影响因素作为分层因素，比较二维复合参考区间和传统意义参考区间对亚临床甲减诊断的准确性。

2结果

2.1妊娠期妇女血清TSH水平及其影响因素

2.1.1研究对象的一般情况

在纳入研究的2 556人中，妊娠早期(1～12周)1 747例，占68.35%；妊娠中期(13～27周)722例，占28.25%；妊娠晚期(28～40周)87例，占3.40%。TPO-Ab阳性者341例，占13.34%；TPO-Ab阴性者2 215例，占86.66%。研究对象年龄呈正偏态分布，中位数为28.0岁，最小为18岁，最大为44岁。

2.1.2研究对象的TSH与年龄、血清TPO-Ab、FT4水平的相关性

将孕周作为控制变量进行偏相关分析，血清FT4与TSH呈负相关，r=-0.305，P<0.001；TPO-Ab与TSH呈正相关，r=0.255，P<0.001；TPO-Ab与FT4呈负相关，r=-0.055，P<0.05；TSH与年龄无统计学直线相关性(P>0.05)。

妊娠期亚临床甲减患病率在TPO-Ab阴性组占8.58%(190/2 215)；在TPO-Ab阳性组占12.61%(43/341)，显著高于抗体阴性组的患病率(χ2=2 281.985，P<0.001)。

2.2 TSH和FT4二维复合参考区间的建立

本研究从纳入人群中选择TPO-Ab阴性者2 215例，分别对各妊娠阶段参考人群TSH和FT4水平进行正态检验。以正态转换标准化过的TSH水平与FT4水平绘制标准二维散点图(见图1)，以转换后TSH水平与FT4水平的均值共同定义一个散点作为“组中心”，计算每个点与“组中心”的距离(Mahalanobis距离)，并使用Mahalanobis距离进行分类，推导出散点分布的概率值，从而建立了TSH和FT4二维复合参考区间，公式如下。

妊娠早期：

常数0.127和0.175分别为标准化后TSH和FT4的Skewness系数，1.310和4.125分别为标准化后TSH和FT4的均值，0.445和0.253分别为相应的标准差。

妊娠中期：

常数-0.157和0.166分别为标准化后TSH和FT4的Skewness系数，1.436和3.968分别为标准化后TSH和FT4的均值，0.451和0.280分别为相应的标准差。

妊娠晚期：

常数-0.101和1.160分别为标准化后TSH和FT4的Skewness系数，1.695和3.670分别为标准化后TSH和FT4的均值，0.354和0.275分别为相应的标准差。

注：图A为传统参考区间示意图，图B为二维复合参考区间示意图。

图1参考区间示意图

Fig.1 Diagrams of the reference intervals

2.3二维复合参考区间的验证

在总纳入的2 556例妊娠期妇女中，以传统参考区间作为诊断标准时，诊断亚临床甲减患者190例；以二维复合参考区间作为诊断标准时，诊断亚临床甲减患者共44例，其中妊娠早、中、晚期患者人数分别为33例、10例、1例；对TPO-Ab阳性患者341例，以传统参考区间作为诊断标准时，诊断亚临床甲减患者43例；以二维复合参考区间作为诊断标准时，诊断亚临床甲减患者20例。

3讨论

3.1妊娠期妇女相关指标与TSH激素的关系

本研究显示，TSH与FT4水平呈负相关关系，而TPO-Ab与TSH水平呈正相关关系，与FT4呈负相关。TPO-Ab阳性组妊娠期亚临床甲减患病率显著高于抗体阴性组的患病率，与相关研究[6-7]的结论一致。有研究报道TSH与年龄呈正相关[8-9]，而本研究显示不同孕周孕妇血清TSH与年龄的相关性均无统计学意义(均P>0.05)。这可能与本研究对象主要为18～45岁的妊娠期妇女，年龄呈偏态分布，没有完整地纳入各年龄阶段的研究对象有关，尚需进一步开展相关基础研究，探讨35岁以上高龄孕妇母体TSH与年龄之间的关系。

3.2妊娠期二维复合参考区间的建立

妊娠期妇女的FT4水平几乎呈正态分布，而TSH水平呈偏态分布，其曲线峰值靠近参考区间下限，即越接近参考值上限的值越少。当按照亚临床甲减的传统参考区间，以TSH水平和FT4水平的原始数据进行二维散点图分析时，TSH和FT4的散点集中在TSH的参考下限区域内，其余各部分散点的概率密度分布并不均匀，这使在界定包含其95%正常健康数据量的区域时，很难将某些点界定为正常值或离群值，且散点分布区域形状的不规则性加大了精确衡量95%数据量的难度和可操作性，可能降低了该参考区间在判断疾病或非疾病时的诊断能力。

3.3妊娠期二维复合参考区间的验证

本研究通过两种参考区间来诊断妊娠期SCH，结果显示，妊娠期二维变量的参考区间与传统参考区间相比，可使分入“亚临床甲减”的患者减少5.7%[(190/2 556)-(44/2 556)]；在TPO-Ab阳性人群中这种差异更高达6.7%[(43/341)-(20/341)]，这与前期论证结果一致。与TSH和FT4经正态转换后建立的二维复合参考区间相比，传统意义的独立参考区间相对更易导致高估妊娠期亚临床甲减发生的概率，导致过度诊疗。

准确和早期诊断妊娠期亚临床甲减具有十分实际的临床意义，本研究基于妊娠期妇女TSH水平和FT4水平运用新的统计学模型建立的二维复合参考区间，适用于诊断妊娠期亚临床甲减，能减少误判风险，使疾病诊断趋于精准，避免过度医疗。