378例80岁以上老年人动态心电图临床分析

张永军，鲁其乐，程陶玲，徐 舒，俞 武，王 玲，袁永杰

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 电生理科，安徽 芜湖 241001)

目前全国60岁以上的老年人口数目超过两亿，其中80岁以上老年人平均以5%的速度递增，每年新增50多万人口，医学和整个社会都面临着人口老龄化的挑战。60岁以上人群发生的心律失常称为老年性心律失常。老年性心律失常不仅发病率高、危害性大，并且伴有很多复杂的临床情况，是威胁老年人身心健康的重要因素。80岁以上老年人心血管疾病防治工作是一个难点，多数临床研究都未将其筛选为研究对象，专门研究该人群的临床试验较少。而动态心电图是监测老年人心脏疾病的常用无创性方法。本研究采用24 h动态心电图观察80岁以上老年人心脏检查情况，对其进行相关临床分析，为80岁以上老年人心血管疾病的防治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年12月～2018年12月期间在我院接受同步12导联24 h动态心电图检查的80岁以上老年门诊或住院患者共计378例。年龄80～100岁，男性217例，平均年龄(83.82±3.56岁)，女性161例，平均年龄(83.67±3.47)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器设备 采用美国DMS公司的同步12导联24 h动态心电图系统,记录患者24 h心电信息，再经计算机回放分析和人工修改审核签名。

1.2.2 监测参数 对同步12导联动态心电图记录的心电信息按照患者临床诊断、心律失常和ST-T改变等归纳分类统计。

1.2.3 诊断标准 ①24 h发生早搏<100次为偶发，24 h发生早搏>720次为频发，24 h发生早搏100～720次为一般性早搏。②心肌缺血的标准在动态心电图中出现a.ST段抬高≥2 mm；b.在相邻两个及以上心电图导联出现ST段呈水平型或下斜型压低≥1 mm,持续压低时间≥1 min，两次ST段压低发作间隔的时间≥1 min[1]。以ST段抬高或压低最明显处记录的出现胸闷或胸痛等缺血症状为有症状性心肌缺血,反之为无症状性心肌缺血。

1.2.4 注意事项 在装动态心电图盒子时要嘱患者详细记录24 h日常活动情况，尤其要记录下患者出现胸闷或胸痛等不适症状发作时的具体时间。动态心电图诊断报告一定要密切结合患者临床情况综合分析，心电图室医生再审核签名确认。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行计量资料和计数资料的统计分析，率或构成比比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,以0.05为检验水准。

2 结果

2.1 临床诊断类型 378例80岁以上老年患者中，临床诊断排名列前三个病种分别是210例冠心病、111例高血压和39例肺心病，具体见表1。

表1 临床诊断类型例数及比例

疾病类型n%冠心病21055.56高血压11129.36肺心病3910.32病窦92.38瓣膜病71.85心肌病20.53

2.2 动态心电图分析情况

2.2.1 动态心电图心律失常分类检查结果 378例80岁以上老年患者动态心电图检查结果显示100%发生心律失常，61例发生一种心律失常(16.14%)，225例发生两种心律失常(59.52%)，92例发生三种及以上心律失常(24.34%)。动态心电图心律失常分类结果见表2。

表2 心律失常发生例数及比例

种类n%仅一种心律失常6116.14两种心律失常22559.52三种及以上心律失常9224.34

2.2.2 临床诊断类型疾病的心律失常发生例数比较 三种主要临床诊断类型疾病的心律失常发生比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 临床诊断类型疾病的心律失常发生例数比较

冠心病高血压肺心病其他仅一种心律失常361573两种心律失常13557249三种及以上心律失常393986

*Fisher确切概率法，P=0.058。

2.2.3 动态心电图早搏发生情况 房性早搏中以频发早搏为主，室性早搏中以偶发早搏为主，见表4。378例中197例发生房性心动过速(发生率为52.12%)，44例发生室性心动过速(发生率为11.64%)。

表4 378例患者早搏发生例数及发生率[n(%)]

指标 偶发一般频发合计房性早搏52(13.76)87(23.02)124(32.80)263(69.58)室性早搏144(38.10)73(19.31)83(21.96)300(79.37)

2.2.3 临床诊断类型疾病的早搏发生情况 冠心病、高血压和其他患者房性早搏的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而肺心病患者房性早搏发生率高于冠心病、高血压和其他患者(P<0.05)。冠心病、高血压、肺心病和其他患者室性早搏的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。房性早搏检出率为69.58%(263/378)，室性早搏检出率为78.57%(297/378)。见表5。

表5 临床诊断类型疾病的早搏发生情况比较

n房性早搏室性早搏n%n%冠心病21014368.10a17281.90高血压1117163.96a8677.48肺心病3939100.00b2564.10其他181055.56a1477.78χ220.5956.321P0.0000.097

注：多组间两两比较，符号不同表示P<0.05。

2.2.4 各类心律失常及心肌缺血情况 对各类动态心电图心律失常详细归类统计，结果见表6。

表6 378例80岁以上老年人动态心电图心律失常及心肌缺血情况

动态心电图表现n%窦性心动过缓4411.64窦房阻滞或窦性停搏184.76逸搏及逸搏性心律195.03房性早搏(偶发)5213.76房性早搏(一般)8723.02房性早搏(频发)12432.80房性心动过速(短阵)19752.12室性早搏(偶发)14438.10室性早搏(一般)7319.31室性早搏(频发)8321.96室性心动过速(短阵)4411.64心房颤动10126.72房室传导阻滞379.79右束支传导阻滞379.79左束支传导阻滞123.17心脏起搏心律133.44ST-T改变19852.38

3 讨论

动态心电图可连续观察老年患者24 h心脏的心电活动,记录的心脏搏动心电信息约有十万次,尤其适宜于年老体弱患者心脏疾病筛查，是一种便捷、安全、可靠、可重复的无创性长时间的心电图检查方法[2]。有研究报道年龄大于60岁，为心血管疾病的高危因素，且随着年龄增长风险增加，早期筛查老年人群心脏的心电活动对防治心血管疾病有重要临床价值。本研究通过对80岁以上高龄人群动态心电图监测资料分析，显示老年心脏疾患中冠心病占比例最高55.56%，其次为高血压占29.36%,提示冠心病、高血压是老年心脏疾病中最主要发生类型，与文献报道60岁以上老年人群发生情况一致[3]。提示临床上老年人心脏疾病方面最主要的是冠心病和高血压病等器质性心脏病变。本研究80岁以上老年人动态心电图检查结果显示100%发生心律失常,其中房性心律失常发生率为69.58%，相关文献报道房性心律失常是60岁以上老年人心律失常的主要类型，发生率为63.9%[4]，发生三种及以上心律失常比例也较高为24.34%，该类心律失常临床上病情一般比较复杂和严重，可能患者主诉和临床表现的症状还不明显，临床上许多老年性心律失常是在住院进行常规心电图或动态心电图检查被发现，检查后患者才意识到自己心脏疾病病情的严重性。此种情况容易被临床医生和患者所忽视，甚至出现误诊或漏诊现象，提示动态心电图监测对老年患者有重要筛查意义。老年人心律失常发生率高可能随着年龄增高心肌细胞萎缩、脂肪细胞浸润、心肌胶原纤维增生及心脏传导系统退行性病变或病理性病变导致心脏传导系统出现障碍,而且老年人经常合并多种基础疾病及综合因素使得老年人容易发生心律失常[5]。本研究显示80岁以上的老年人动态心电图的房性早搏和室性早搏的检出率分别为69.58%和79.37%，其中肺心病患者房性早搏的发生率为100%，高于冠心病和高血压患者房性早搏的发生率，而室性早搏的发生率普遍较高。老年人由于心脏退行性变或病理性改变,心脏的电生理发生改变、导致心肌兴奋不平衡,容易引起早博的发生[6]。老年人早博发生最常见原因是心肌供血不足，心肌缺血导致心肌细胞的自律性和触发活动增强,早搏容易发生。临床上要重视心肌缺血或低钾血症引起的R on T型室性早搏或频发多源性室性早搏，因为这极可能引起室性心动过速或心室颤动的发生。在临床上有器质性心脏病出现血流动力学不稳定患者发生室性心律失常是一种高危因素，及时发现和治疗早搏对预防老年人心源性猝死的发生有着重要临床意义。本研究80岁以上老年人就诊动态心电图监测中房颤的检出率为26.72%。流行病学资料显示普通人群房颤总患病率为0.65%，男性多于女性。房颤一般高发于60岁以上老年人群，而80岁以上老年人群房颤患病率达到7.5%，房颤的患病率随患者年龄增长而逐年增加[7]。临床上房颤大多数是由器质性心脏病引发,房颤发作时心房失去主动泵血功能,心室出现极不规则的搏动,导致心排血量降低,引起心功能不全,伴有较高的血栓栓塞发生率。房颤患者发生脑卒中的风险是正常窦性心律人群的5～6倍；瓣膜病患者发生房颤脑卒中的风险是正常窦性心律人群的17.6倍,而在80～89岁的患者中，房颤所致脑卒中的发生率达到23.5%/年，约占脑卒中总数的36.2%[8]，因此，临床上应早期识别房颤,预防房颤并发症的发生。

老年患者心肌缺血发生率较高，本组资料显示动态心电图ST-T发生改变达52.38%,有文献报告60岁以上老年人动态心电图心肌缺血检出率为62.2%[9]，老年人心肌缺血发生时多无明显胸闷、胸痛等临床症状,其原因[10]可能与患者发生心肌缺血较轻、持续时间较短有关，患者心绞痛警报系统缺损和老年人痛阈改变有关,也与其病理解剖上有动脉粥样硬化、管腔狭窄、阻碍血流,心肌缺血缺氧有关。本组无症状性心肌缺血大部分出现在冠心病患者中,由于患者无主观临床症状,极易被临床医生和患者所忽视。这种无症状性心肌缺血的老年患者以后容易发生急性心肌梗死或有心源性猝死风险,特别是动态心电图提示患者心肌缺血总时间超过1 h者病情较重和预后较差。因此,对于动态心电图出现心肌缺血的老年患者应该特别引起重视,要提高对动态心电图出现心肌缺血老年人防治意识。

综上所述，80岁以上老年人群应定期常规做24 h动态心电图检查，可早期发现各种心律失常和心肌缺血，为临床提供可靠的诊断依据，可早期预防老年人恶性心律失常的发生和心源性猝死风险。