103例因食用小龙虾致横纹肌溶解综合征患者的护理体会

沈玉兰，张先翠，孙盼盼，潘玲玲

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 急诊内科，安徽 芜湖 241001)

横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)是横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白(myoglobin，Mb)等细胞内容物释放入血，引起的生化紊乱及脏器功能损伤的一种综合征[1]。RM起病急，病情变化快，如不及时给予处理，会导致急性肾功能衰竭(ARF)等并发症。引起RM的病因有很多，如剧烈运动[2]，药物(他汀类调脂药)等。小龙虾是广大群众喜爱的食品，每年5～9月是销售旺季[3]。近年来也不断有因食用小龙虾致RM的文献报道。2010年7～8月，南京地区先后发生食用小龙虾(又称“螯虾”)致RM病例[4]，谢国祥等人通过流行病学调查，确诊食用小龙虾致RM病例23人。2016年7～8月我科共收治103例患者以“肌肉酸痛、肌无力”为主诉不明病因的患者，入院后诊断为RM，这些患者共同的特点是在24 h内有食用小龙虾的饮食史，这些由小龙虾引起的RM与其他原因引起的RM既有共性，也有特性。整理该103例患者临床资料，就其临床特征、护理方法进行分析、总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年7～8月，我科共收治103例诊断为横纹肌溶解症综合征的患者。呈小规模爆发流行发病。符合下列诊断标准：24 h内有明确的食用小龙虾病史；肌酸磷酸激酶(serum creatine phosphokinase,CK)异常升高，达正常值上限5倍以上[5]，并排除其他有明确原因如外伤、药物等导致的RM。所有患者一经诊断，均给予充分的液体复苏、口服碳酸氢钠碱化尿液及护胃保肝等对症治疗。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顾性分析法，收集103例患者的临床资料，分别从性别、年龄、住院时间、临床表现及实验室特异性检查结果进行分析，并对其护理措施进行归纳总结。

2 结果

2.1 一般结果 103例患者，男性30例，平均年龄(38.13±11.86)岁，女性73例，平均年龄(37.52±12.69)岁，年龄及住院时间上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 103例RM患者的一般情况

性别 例数年龄/岁 住院时间/d男 3038.13±11.86 4.00±1.44女 7337.52±12.694.16±2.41t 0.2260.339P0.8220.735

2.2 临床表现 食用小龙虾后98.06%的患者出现肌肉酸痛症状，主要累及颈背部、腰部肌肉；其次分别为肌肉无力(89.32%)，触摸痛(49.51%)，胸闷气促(36.89%)，面色苍白(19.42%)及恶心(12.62%)等。仅3例患者出现酱油色尿(2.91%)，2例出现大汗淋漓(1.94%)，见表2。

表2 103例RM患者的临床表现

症状n百分比/%肌肉酸痛10198.06肌肉无力9289.32触摸痛5149.51胸闷气促3836.89面色苍白2019.42恶心1312.62腹痛1211.65呼吸困难1211.65呕吐109.71腹泻65.83关节疼痛32.91发热32.91头晕32.91尿液性状(酱油色)32.91神经麻痹21.94大汗淋漓21.94

2.3 实验室检查结果 入院后检查心肌酶谱值普遍升高，其中以CK升高最为明显，并于入院后第2～3天达最高值，其最高值均在正常值10倍以上；肌酸激酶同工酶(CK-MB)也高于正常值5倍以上。所有患者经治疗护理后CK及CK-MB迅速下降，出院时与治疗前比较P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 103例RM患者的实验室检查结果 U/L

注：CK正常范围：男<174 U/L，女<140 U/L，CK-MB正常范围：0～25 U/L；M(Q1～Q3)。

3 讨论

我科以往也收治过小龙虾致RM病例，但都呈散发性，2016年7～8月两个月收治103例患者，呈群发性，是否与安徽地区当年发生的水灾呈相关性，还有待于流行病学专家进一步研究。通过对103例患者临床资料进行分析发现，25～50岁是RM的高发人群，女性发病人数是男性的2.4倍，且住院时间也较男性长，这与胡宗凤等[6]报道的结果相一致。有可能与这个年龄段食用小龙虾人数最多和女性体内存在某种特异性物质有关。患者入院时多表现为颈背部、腰部肌肉酸痛，全身无力症状，四肢肌肉酸痛症状不明显或很轻。部分患者还伴有胸闷气促、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、全身大汗等症状。临床表现形式多样，程度轻重不一。

针对此次爆发性的RM患者，我们根据其病情特点，制定了规范化、标准化的护理流程，具体包括①一般护理措施：该病起病急，加之患者对该病的认识不足，容易出现恐慌心理，适时的心理护理可以消除患者的顾虑。做好患者的饮食、活动指导可促进疾病的愈合。②水化治疗的护理：早期液体复苏是治疗RM的关键。一旦确诊后立即给予晶体液快速输入(不含钾盐及乳酸等)，大剂量晶体液有利于维持有效循环血容量，提高肾脏灌注，使肌红蛋白(Mb)经肾小管排出[7]，从而降低急性肾功能衰竭发生率。水化治疗要求输液速度快，达1.5 L/h，维持尿量在200 mL/h以上。年龄较大尤其是合并慢性心功能不全的患者在输液过程中要做好心电监护，控制补液速度，一旦出现胸闷、呼吸困难等症状，暂停输液，通知医生进行紧急处理。③碱化尿液的护理：碱化尿液目的是为了防止肌红蛋白分解形成活性铁对肾小管产生毒性作用，进一步引起急性肾功能衰竭。按医嘱给予碳酸氢钠片口服碱化尿液，维持尿液pH在7.0以上[8]。④密切观察病情变化：监测生命体征，重点观察尿色，监测尿量。横纹肌溶解时释放大量的肌红蛋白入血并从肾脏滤过，出现肌红蛋白尿，尿液呈棕色。一旦出现棕色或黑色尿时，提示RM已发生或即将发生肾功能损害[9]。出、入量又直接反映了肾功能损害的严重程度[10]。因此，护理人员最重要的就是要密切观察患者尿色、尿量的变化，记录24 h出入量，告知患者使用便盆或尿壶接尿，便于观察、对比前后尿色和所记录尿量的准确性，及早发现肾功能变化。⑤动态监测CK变化：RM患者因肌细胞溶解破坏，导致血液中大量细胞内释放出的物质,其中以CK升高最明显，因此CK值不仅是作为临床诊断RM患者的指标之一，也是判断RM临床治疗效果的一项指标。护理人员在护理患者过程中，除了要观察尿量、尿色预防急性肾功能衰竭的发生外，还要动态监测血CK值的变化，判断患者的愈后。本研究显示，所有患者入院后经过水化、碱化尿液等治疗和护理后CK值下降，差异有统计学意义；颈背部肌肉酸痛的症状在24 h内缓解，2～3 d后腰部肌肉酸痛也缓解，至出院前基本恢复正常。临床护理工作中，每班要对患者进行疼痛评估，如果发现患者肌肉酸痛症状持续不缓解，一定要警惕是否有其他致病因素存在。

RM一旦发生，若医护人员未及时诊断治疗，病死率较高[11]。护理人员掌握小龙虾致RM患者的临床特点可协助医生早期诊断。在小龙虾销售旺季，出现与进食小龙虾有关的颈背部、腰部肌肉酸痛等表现的患者，应考虑RM的发生，及时进行CK检查以明确诊断。小龙虾致RM治疗的关键是预防急性肾功能衰竭等并发症的发生，因此做好水化和碱化尿液治疗的护理至关重要。虽然截至到目前此次小龙虾引起的RM群发事件具体的病因和发病机制尚不明确，但是可以通过总结此类患者的临床特点，制定出规范的诊疗护理常规，为患者提供最佳的护理效果，提高患者的治愈率，进而消除市民“谈虾色变”的恐慌心理。