掌侧加压锁定钢板结合外固定架治疗易移位C3型桡骨远端骨折

马 涛，王海生，朱文龙，胡 斌，王寅泽，夏 江

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 骨科，安徽 芜湖 241001；2.枣庄矿务局医院 骨科，山东 枣庄 277000)

随着老龄化社会进程的加快，桡骨远端粉碎性骨折越来越常见[1]。对于桡骨远端C型骨折，掌侧加压锁定钢板内固定治疗已成为一个趋势，它比背侧钢板内固定、手法复位外固定架固定或石膏外固定能更快地进行功能锻炼，能得到更好的疗效[2-3]。但对于易移位C3型骨折，由于骨质疏松、粉碎骨块、塌陷的关节面、桡骨茎突和乙状切迹特殊骨块的存在，即使使用解剖型掌侧加压锁定钢板，也难以实现牢固可靠的固定，有可能出现螺钉从骨折块脱出、再次移位的风险[4]。以掌侧加压锁定钢板结合外固定架治疗易移位该类骨折可有效避免这些风险。为此，我们回顾分析了2012年6 月～2014 年6 月采用掌侧加压锁定钢板结合外固定架治疗易移位C3型桡骨远端骨折患者临床资料，总结临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11 例，男5例，女6 例；年龄25 ～ 74 岁，平均(55.5±10.2)岁。致伤原因：交通事故伤4例，跌伤6 例，高处坠落伤1例。左侧4 例，右侧7 例。均为闭合性骨折，根据AO 骨折分型均为C3 型[5]。受伤至手术时间3～11d，平均(5.4±2.5)d。所有病例均未合并其他骨折或脏器损伤。

1.2 手术方法 全身或臂丛神经阻滞麻醉下，采用改良Henry[6]切口，暴露桡侧腕屈肌腱，将其适度游离，术中根据需要可向桡侧、尺侧牵拉，于屈肌群的桡侧进入，将屈肌群牵向尺侧可见旋前方肌，将旋前方肌于其桡侧近止点处切断，骨膜剥离器剥离暴露骨折端，将肱桡肌腱于桡骨茎突处松解，粉碎骨块先以克氏针临时固定；对于关节面塌陷的病例，可经骨折端撬拨复位。复位后，将掌侧加压锁定钢板远端置于“分水岭线”的下缘[7]，螺钉固定(见图1)。术中屈伸、旋前、旋后腕关节，如骨折处螺钉与骨折块间有微动，或有摩擦感，提示易移位型骨折，遂使用超腕关节外固定支架(Synthes 公司，瑞士)，近端2根外固定螺钉固定于桡骨桡背侧，远端2根外固定螺钉固定于第2掌骨桡背侧，调整腕关节于功能位，安装连接夹及连接棒(见图1)。修复旋前方肌[8]，逐层关闭切口。

1.3 术后处理及随访指标 术后即嘱患者进行肩肘关节及手指的功能锻炼。术后X线复查，待骨折端处有骨痂生长，即可去除外固定架(3～6周)，逐步加强腕关节功能锻炼。随访时，X 线片检查骨折愈合情况，测量腕关节活动度，根据改良的G-W[9]评分标准评估腕关节功能。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无切口或钉道感染、皮肤坏死、骨折再次移位、腕管综合征、屈肌腱和拇长伸肌腱断裂或激惹等并发症。但有1例病人出现切口周围复杂性局部疼痛(complex regional pain syndrome)[10]，该症状在术后半年左右逐渐消失。11例均获随访，随访时间12 ～ 24个月，平均(16.0±3.6)个月。骨折均愈合，愈合时间8～ 12 周，平均(10.3±1.3)周；患者在10～12周后可进行正常活动或工作。末次随访桡骨无短缩，关节面轮廓良好、无塌陷，掌倾角7 ～ 15°，平均(10.4±4.3)°；尺偏角18 ～ 25°，平均(20.8±4.2)°；背伸33 ～ 70°，平均(45.3±10.4)°；屈曲40 ～ 78°，平均(53.5±11.2)°；旋前40 ～ 88°，平均(68.2±13.4)°；旋后23 ～ 85°，平均(65.5±12.8)°。根据改良G-W[9]评分标准评估腕关节功能，本组获优5 例，良4 例，一般2 例，优良率为82%。

患者，女，55 岁，A:术前正位X 线片；B:术前侧位X 线片；C:术后2 周正位X 线片；D:术后2 周侧位X 线片。

图1 C3 型桡骨远端骨折

3 讨论

C3型骨折作为桡骨远端骨折AO分型中最复杂的一类骨折，常常伴有关节面的塌陷，掌倾角、尺偏角和桡骨高度的丢失，桡骨茎突和乙状切迹处骨折，因此在临床中处理起来也比较困难[10]。

Rikli[11]提出了“三柱理论”，指出完整三柱结构是腕关节功能的基本构架，该理论为治疗桡骨远端骨折提供了理论基础。根据该理论，C3型桡骨远端骨折涉及“外侧柱”和“中间柱”。 Von[12]以T型钢板治疗简单的C型骨折，同时指出T型钢板由于其本身的设计缺陷仅能固定“中间柱”，对“外侧柱”难以固定。因此对于C3型骨折，T型锁定钢板难以达到有效的固定。Orbay[7]提出了“分水岭线理论”，该理论提出钢板的远端应置于“分水岭线”的下缘或紧贴“分水岭线”，否则会因钢板位置放置过高而出现腕管综合征、肌腱激惹甚至断裂等并发症。而蝶型锁定钢板和万向锁定钢板的设计正是遵循了“三柱理论”和“分水岭线理论”，对外侧柱、中间柱均可实现有效的固定；Spencer[13]通过生物力学实验也证实了这点。因此掌侧加压钢板我们常选择蝶型钢板(Synthes 公司，瑞士)[14]或万向钢板(Synthes 公司，瑞士)[15]。

根据术中对骨折块的固定效果，我们将C3型骨折分为易移位型和不易移位型。钢板固定后，大范围屈伸腕关节和旋转下尺桡关节，骨折处螺钉与骨折块间有微动，或有摩擦感，或骨折间隙有明显改变(>1 mm)，我们称之为易移位型骨折；反之为不易移位型骨折。对于易移位型骨折仅以钢板内固定，术后功能锻炼时存在骨折再次移位、螺钉于骨折块中脱出等风险。因此，我们以掌侧加压锁定钢板结合外固定架治疗易移位C3型桡骨远端骨折。有学者[16]以钢板内固定结合长时间石膏外固定治疗C3型骨折，也取得了不错的效果。但这种方法也有其局限性；首先，石膏不如外固定架可靠，换药时要反复拆卸，这就有可能出现再次移位；且石膏远端常需固定至掌指关节，这就极大地限制了术后患手的功能锻炼，而过紧的石膏外固定或双石膏托固定也是“骨筋膜室综合征”的重要诱因[17]。

病例中未出现“腕管综合征”、肌腱激惹或断裂等并发症，这可能与我们在术中将钢板置于“分水岭线”的下缘或紧贴“分水岭线”有关。1例病例出现切口周围复杂性局部疼痛，这可能与桡神经浅支的损伤有关。术中切口内对桡神经浅支保护欠佳或外固定架螺钉均有可能造成桡神经浅支损伤。因此，结合外固定架治疗C3型骨折是造成桡神经浅支损伤的一个潜在因素。另外，虽然未发现外固定架钉道感染病例，但钉道感染也是一个潜在的并发症[18]。再者，掌侧加压锁定钢板结合外固定架可能会加重患者的经济负担，这也是我们需要考虑的一个因素。

综上所述，并不是所有的桡骨远端C3型骨折均要以掌侧加压锁定钢板结合外固定架治疗，其适应证仅仅是指易移位C3型桡骨远端骨折。