膝关节前交叉韧带损伤关节镜下重建术后初始负重训练时间效果研究

苗美玲,申 芳,邓金伶,曹文娟

(阜阳市人民医院 骨科运动医学病区，安徽 阜阳 236000)

膝关节是关节面浅而平、骨性结构接触面极小的屈戍关节，膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是维持膝关节稳定性和生理功能的重要结构。近年来，膝关节ACL损伤临床上较多见。受伤后很难自愈，如治疗不及时，关节功能会受到严重影响，降低生活质量。关节镜下ACL重建术是目前治疗韧带损伤的主要手段[1]。术后患者康复锻炼至关重要，尤其是正确下床负重练习及下床练习的时间，可直接影响治疗整体效果[2]。但目前术后下床负重练习时间点存在诸多争议。为进一步寻求下床负重练习最佳时机，本研究选择2015年11月～2017年12月在我科住院治疗的59例ACL损伤关节镜下重建术患者，采取不同时间点开始下床负重练习，比较膝关节功能纽约特种外科医院评分(HSS)和屈伸活动度(ROM)。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2015年11月～2017年12月收治的关节镜下ACL重建术患者59例。按手术时间先后随机分为A、B、C组,3组一般资料比较见表1。

表1 3组患者一般资料比较

项目因素A组(n=20)B组(n=20)C组(n=19)F/χ2P男/女6/1412/86/134.6910.096年龄/岁37.95±11.7936.05±10.9942.11±13.641.2560.293Lachman试验(+)1212130.3910.823前抽屉试验(+)1112120.2740.872屈伸受限1819160.507∗致伤原因/例运动性损伤8771.000∗车祸伤787摔伤434重物压伤121创伤程度完全/部分断裂8/127/135/140.8310.660麻醉方式全麻/腰麻10/1011/911/80.2520.882发病时间∗急性期/亚急性期14/613/712/70.2200.896膝关节功能评分(HSS)48.60±9.2844.65±7.2648.79±9.823.670.68膝关节活动度/°75.2±6.278.3±4.581.6±7.15.810.76

注：急性期为发病时间<6周，亚急性期为6周～1年；*Fisher确切概率法。

1.2 干预方法

1.2.1 骨科常规治疗护理 3组患者除予以骨科ACL围手术期治疗护理外，并在术前详细介绍如何下床负重练习方法及本研究具体内容，患者签署知情同意书。

1.2.2 康复训练 麻醉消失后即练习股四头肌和腘绳肌的等长舒缩运动。持续收缩股四头肌和腘绳肌10 s左右，放松10 s，再收缩、放松，如此反复，300 次/日左右，然后进行踝泵运动，主动足趾活动及踝关节屈伸运动。以不感到疲劳和剧烈疼痛为宜。术后第1天床上行直腿抬高练习，2～3次/日，10下/次。术后第2天床上行关节活动度练习，通过CPM机被动运动角度从20°开始，逐渐增加屈膝度数。

1.2.3 3组患者分别在术后第3、5、7天开始佩戴卡盘支具扶双拐下地部分负重行走练习。首次负重不超过体质量的l/3。康复锻炼目标：伸膝活动范围正常，屈膝范围达0～100°，扶双拐负重30%～50%[3]。

1.3 评价方法 ①膝关节功能。采用纽约特种外科医院的HSS评分标准[4]从6个项目如疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性进行HSS评分(分值100分)，并减去减分项目所得HSS值。②膝关节ROM。采用量角器测量方法：患者坐床沿，两腿自然下垂，要求患膝最大限度弯曲(以不痛为限)，测量大腿与小腿间夹角，并计算ROM。ROM=180-大腿与小腿间夹角值。3组患者分别于入院时、出院时和出院后3个月复查时进行评价。

2 结果

2.1 3组患者不同时间段HSS评分比较 结果显示，各指标组间、时间及交互作用的整体差异均有统计学意义(P<0.05)。3组的出院时、出院后3个月HSS评分均高于入院时(P<0.05)，且B组患者HSS评分在出院时、出院后3个月时均优于A组和C组(P<0.05)。见表2、3。

2.2 3组患者不同时间段ROM比较 结果显示，各指标组间、时间及交互作用的整体差异均有统计学意义(P<0.05)。3组内出院时、出院后3个月ROM均高于入院前(P<0.05)；B组患者ROM在出院时、出院后3个月时均优于A和C组(P<0.05)。见表4、5。

组别n入院时出院时出院后3个月A组2048.60±9.2858.87±9.14#78.55±6.93#B组2044.65±7.2666.85±10.74∗#87.80±6.91∗#C组1948.79±9.8258.21±8.44#76.71±9.03#

注：多组间两两比较，*为与A、C组同时点比较，P<0.05,#为与本组入院时比较,P<0.05。

表3 3组HSS评分不同时间点重复测量方差分析

项目变异来源自由度均方FPHSS评分组别2465.7574.1300.021时间217669.711294.9920.000组别×时间4417.0886.9630.000

组别n入院时出院时出院后3个月A组2042.90±10.4267.00±13.03#97.95±8.66#B组2049.50±13.7382.90±10.72∗#105.70±8.63∗#C组1944.89±13.1464.58±14.62∗#93.95±8.91#

注：多组间两两比较，*为与A、C组同时点比较，P<0.05,#为与本组入院时比较,P<0.05。

表5 3组ROM不同时间点重复测量方差分析

项目变异来源自由度均方FPROM组别22357.84211.780.000时间242002.797424.6690.000组别×时间4266.6762.6960.034

3 讨论

ACL是人体结构中非常重要的组成部分，ACL损伤是骨科常见疾病；如损害后不能及时治疗，就会使关节功能受到严重影响，较严重损伤实施保守治疗很难取得满意效果。关节镜下重建术是治疗ACL损伤最有效的方法，手术的成功还需要正确有效的康复锻练[3]。若术后康复锻练不及时，患者膝盖周围肌肉容易发生萎缩，重建术后韧带松弛或拉长[5]。因此，重建术后何时下床负重康复锻练非常重要，有报道术后麻醉消退即下床负重练习不会因负荷过大影响ACL重建术后移植物的愈合和稳定性，反而会减轻髌骨疼痛加快恢复。也有报道过早下床负责锻炼易造成骨骼肌牵拉，韧带张力增加，影响恢复。过迟下床练习，因关节内外已粘连或机化，股内侧与股后侧肌群开始麻痹萎缩再行下床负重训练则影响疗效[1]。

本研究通过59例ACL重建术患者不同时间点下床负重锻炼观察研究，发现每组患者的HSS及ROM评分在出院时及出院后3个月均高于患者入院时的评分，3组患者组间比较时，B组患者HSS及ROM评分在出院时、出院后3个月时均明显优于A和C组(P<0.05),差异有统计学意义。由此得出，ACL术后患者不同时间点下床负重练习对HSS及ROM评分有影响。术后第5天开始下床负重训练优于第3天和第7天。一般损伤后或术后有2～3 d为炎症反应阶段，需要通过3～4 d消炎后，急性渗出明显减少，关节腔内渗血渗液已基本被吸收，肿胀逐渐减退，疼痛也明显减轻，患者自我感觉肌力较前增强[5]。因此，术后第5天开始下床负重练习，患者控制随意性较好，负重训练依从性高，能提高膝关节活动度，促进膝关节功能早日康复。

通过对59例ACL重建术患者康复训练过程的观察，需要关注几个问题：①信心对负重康复锻炼起着支持作用，心理护理和疼痛护理非常重要。训练前必须与患者多沟通交流，解除患者或家属害怕疼痛的心理顾虑，树立康复训练信心。在3组患者中，大部分患者往往习惯用健腿着地负重，感觉健腿单足站立较稳，能支撑身体重量；在指导用患腿负重时，患者因惧怕疼痛，感觉患腿无力支撑，而先用脚尖或脚跟试探性着地，往往不能很好控制随意运动。因此，在进行训练时切勿操之过急，应循序渐进。在训练过程中由于关节活动协调性差，易跌倒。因此，锻炼时要教会患者如何行走和患膝负重，持之以恒。②锻炼时优化组合腘绳肌和股四头肌对维持关节稳定具有重要作用，前交叉韧带由腘绳肌协同，防止关节过伸；后交叉韧带由股四头肌来协同，防止关节过屈[6]。下床轻度负重练习，能增强肌肉收缩力，增大交叉韧带张力，对关节稳定性和恢复关节功能具有重要作用。

本研究有一定的局限性，样本含量不够多，对统计结果可能会造成一定的偏倚。综上所述，关节镜下ACL重建术后开始进行下肢肌肉等长舒缩和负重锻炼，比较理想的时间段是术后第5天，有利于训练肌力，加快肌肉活动的协调性，增加膝关节屈伸活动度，使膝关节功能尽快恢复，提高患者生活质量。