关节镜下定位逆行髓内钉内固定治疗股骨下段骨折的临床研究

杨 挺

广东省普宁市人民医院，广东普宁 515300

股骨下段骨折属于临床常见骨科疾病，在我国具有较高的发病率，该疾病的发生主要因为高能量暴力对其股骨下段造成创伤所致。该种类型骨折疾病损伤较为复杂、稳定性差、且易与其他类型骨折疾病合并发生，导致其临床治疗难度相对较高，也对患者的健康及生活质量造成了严重的不良影响[1-3]。手术方案是当前治疗该疾病的主要手段，以往直视下切开手术是当用手术方案，但是因其创伤性大，出血量多，术后恢复慢且并发症风险高等缺陷，现在临床中的应用已经不如以前广泛。随着医疗技术的不断发展，关节镜下手术因具有微创手术安全性高，效果显著，术后恢复用时短等特点逐渐在临床中有了更广泛的应用。为探究关节镜下逆行髓内钉对股骨下段骨折的疗效，我院开展相应研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2017年3月～2018年3月期间在我院收集的50例股骨下段骨折患者作为实验对象，通过随机数字表法进行分组，其中对照组25例，实验组25例。实验组中包括男14例，女11例，年龄60～80岁，平均（67.3±5.6）岁；左、右侧骨折患者分别有18例和7例。对照组中包括男15例，女10例，年龄61～78岁，平均（66.9±6.2）岁，左、右侧骨折患者分别有17例和8例。两组患者在年龄、性别及病情上相关数据比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行直视下有限切开逆行髓内钉内固定手术治疗：行常规腰麻后患者呈仰卧位，其膝关节呈屈曲状，角度为40～60°区间。针对移位骨折行牵引闭合手法复位处理，在C型臂X线机正、侧位透视视野下明确患者骨折端的功能复位情况。根据患者骨折的具体分型对GSH钉进行选择，于患者髌骨内侧缘处在膝关节行一个弧形切口，以8～10cm左右长度为宜，同时注意髌骨外侧缘应有少许组织保留以便于后期缝合。外推髌骨，将患者膝关节呈屈曲状，角度为40～50°区间，将股骨股骨髁间窝充分暴露，以后交叉韧带为起点，在其前方0.5cm处置入导针并开髓，后逆向进行扩髓，主针直径小于扩髓直径1mm，髓内钉选择长20～25cm，直径11mm的型号，打入GSH钉后经由定位器引导安装2枚远端内锁钉，牵引骨折下肢将其恢复正常长度，并克服旋转畸形后安装2枚近端内锁钉，放置好钉帽后将钉尾沉入其关节软骨面，深度为1～2mm左右。

实验组行关节镜下定位逆行髓内钉内固定术治疗：麻醉体位同对照组，垫高患侧臀部，膝关节呈屈曲状，角度为40～60°区间。骨折端复位处理同对照组。于患者外侧膝关节线1cm及髌腱外侧缘1cm相交界处行0.5cm长度切口以将关节镜由此置入，在其髌骨下正中皮肤处行2cm纵向切口以将髌韧带暴露出来，后将髌韧带纵向劈开。患者患肢屈膝40～60°后在其髌下开口处将弧形骨锥导入，基于关节镜视野行开口，位置在后交叉韧带起点前方月0.5cm处，刺入干骺端并将导针置入，确认无旋转、畸形等情况后置入髓内钉，在C型臂X线机视野下将其导入髓腔内，注意对髌韧带进行保护。扩髓至直径合适后将交锁髓内钉置入，钉尾沉入其关节软骨面，深度为2mm左右即可，后将远近端髓内钉依次锁钉。

两组患者术后均行6～10个月随访。

1.3 观察指标

（1）手术指标包括手术时间、术中出血量、骨折初愈时间、负重功能锻炼时间。（2）膝关节Neer功能恢复评分量表[4]主要评分项包括活动能力、范围、疼痛情况、稳定性、自评5项，每项总评分为100分，分值越高说明膝关节功能恢复效果越好。（3）临床疗效评定参考Merchan评分标准[5-6]，患者术后骨折面愈合，患肢外形及功能完全恢复评定为优秀；患者术后骨折面愈合良好，患肢外形及功能得到显著恢复，但是复位相对较差可评定为良好；患者术后骨折愈合畸形、未能愈合，患肢外形及功能障碍异常，局部有疼痛感评定为差。临床治疗优良率为优秀率与良好率之和。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS23.0对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

实验组患者手术时间、术中出血量、骨折初愈时间、负重功能锻炼时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 骨折初愈时间（月） 负重功能锻炼时间（周）实验组 52.15±6.32 30.25±3.18 2.21±0.38 6.33±0.72对照组 95.28±6.54 200.26±5.73 4.12±0.63 9.65±1.37 t 23.7116 129.7139 12.9803 10.7258 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者膝关节Neer功能评分比较

实验组患者膝关节Neer功能恢复量表中5个维度评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者膝关节Neer功能评分比较（±s，分）

表2 两组患者膝关节Neer功能评分比较（±s，分）

组别 活动能力 范围 疼痛 稳定性 自评实验组 88.25±4.32 92.31±3.15 85.29±4.03 91.36±5.22 92.14±6.06对照组 80.13±3.62 83.37±3.24 78.44±2.38 82.35±3.71 84.16±4.25 t 7.2034 9.8919 7.3179 7.0346 5.3906 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者临床疗效比较

实验组患者临床治疗优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

近年来我国社会经济发展极为迅速，交通运输事业发展繁荣，导致股骨下段骨折等高能量损伤发病率不断提升，股骨下段解剖特点、结构和位置具有特殊性，骨皮质薄、骨质疏松、关节髓腔增大等并发症风险较高，具有较大的治疗难度。该类型骨折可严重损伤患者膝关节功能，导致患者行动不便，因此需要选择合适的治疗方法改善患者受损的膝关节功能。

针对股骨下段骨折的治疗，常规钢板、动力加压髁螺钉内固定及髁支持钢板外固定均属于偏心性固定，导致钢板和螺钉无法良好承受患者膝关节早期活动时的弯曲应力，进而造成钢板螺钉结构松动，对患者预后造成不良影响[7-9]。此外常规手术创伤性大，需要将膝关节切开并对其膝装置造成了一定程度破坏，导致患者术后膝关节功能受损严重。

交锁髓内钉固定是中心性固定手术方法，可分为顺行和逆行两种，经患者膝关节髁间窝逆向置入髓内钉对股骨下段骨折进行治疗的优势在于，其力臂相比顺行治疗明显更短，且针体相对更加粗大，能够紧密贴合髓腔内壁，具有更好的稳定性和可靠性，与生物力学特点更为符合，能够缩短患者术后早期关节训练时间[10-11]。同时逆行髓内钉能够克服顺行治疗后产生的骨折断端畸形、复位效果差以及板钉易松动等不足，因此效果更为理想。本次研究中观察组患者膝关节功能恢复效果相比对照组更显著，说明逆行固定方法对股骨下段骨折患者疗效更好。

但是逆行治疗同常规手术一样需要将患者膝关节切开后翻转其髌骨以暴露出股骨髁后方，才能保证手术能够顺利进行，术后膝关节功能异常风险相对较高[12-13]。关节镜下逆行髓内钉治疗该类型骨折时，既能够满足不切开膝关节的要求，还能保证骨折端的固定可靠性，0.5cm的小切口对患者无较大创伤性，有效减少了患者术中出血量，关节镜视野下可清晰了解髓内钉安装情况，还可及时发现关节合并损伤以便及时处理，对交叉韧带、髌骨软骨组织具有良好的保护作用，还可吸出髓腔内多种碎屑，可有效避免术后膝关节功能异常、关节炎等不良情况的发生，具有较高的安全性[14-15]。

本次研究结果显示关节镜下定位逆行髓内钉内固定术治疗股骨下段骨折效果优于对照组手术方法，术中出血量更少，膝关节功能明显更高，手术指标更具优势，可见其具有良好的临床推广价值。

关节镜下定位逆行髓内钉内固定术治疗股骨下段骨折临床发展前景良好，值得推广。